增强现实荧光在动脉瘤治疗中的应用
一、 患者首发症状及初次手术
患者：
女性，58岁，病历显示高血压控制良好，出现意识迷糊及完全性左侧轻偏瘫。
诊断：
> 右侧大脑中动脉（MCA）M1段动脉瘤破裂
> 左侧大脑中动脉（MCA）和后交通动脉（PCOM）动脉瘤未破裂
> 该患者只服用降压药。
治疗决策：
为防止患者因动脉瘤不稳定而再出血，我们决定采用显微外科夹闭术紧急治疗右侧MCA动脉瘤破裂。
对侧是未破裂动脉瘤，需要再次行开颅手术。因此，我们选择等患者从初次手术中完全恢复后，再采用显微外科夹闭术治疗未破裂的动脉瘤。
初次手术预后：采用显微外科夹闭术治疗右侧MCA动脉瘤破裂
通过手术成功治疗右侧MCA动脉瘤破裂，患者于术后24天出院。患者出院时已恢复左腿和左臂力量，但其左侧面部仍然神经无力。在患者住院期间对其进行检测评估的心脏病学家维持其既往用药，故其高血压控制良好。
图像由巴西圣保罗联邦大学（UNIFESP）血管神经外科主任Chaddad博士（教授）提供。
二、二次手术前的术前评估
初次手术治疗右侧破裂的MCA后三个月，继续对患者未破裂的左侧MCA和PCOM动脉瘤进行显微外科术夹闭。患者此次体检结果表明，其全身状况良好、无心脏病变、外周血管损伤或其它病征。其神经学检查结果表明患者左侧中枢性面神经无力，但无其他神经异常状况（包括颅神经）。
术前图像
图2：术前数字减影血管造影（DSA）显示未破裂的动脉瘤和既往手术使用的动脉瘤夹。
图3：显示后循环。为治疗PCOM动脉瘤，我们需要了解后循环是否依赖于ICA（一种持续性胎儿循环）
以下图像所示为左侧ICA（颈内动脉）的投射情况。我们可以从3D重建影像中看到这两个动脉瘤。由于我们既要治疗PCOM动脉瘤也要治疗MCA动脉瘤，因此我们决定经侧裂入路行翼点开颅术。
术前图像
图4：3D重建影像显示的MCA动脉瘤。
图5：3D重建影像显示的MCA动脉瘤。
图6：3D重建影像显示的MCA动脉瘤和PCOM动脉瘤。
图7：3D重建影像显示的MCA动脉瘤和PCOM动脉瘤。
三、术中进程与图像
我们在磨除蝶骨小翼的条件下开展了翼点开颅术。通过以上开颅手术，我们暴露了颞中回上部和部分颞中回中段、外侧裂以及额中回下部和部分额中回中段。术中，我们打开外侧裂，将额叶从颞叶中分离出来，我们在额叶中能够找到大脑中动脉（MCA）及其分支（以及M1段上的动脉瘤）。在大脑中动脉近端的M1段，我们进入了颈动脉池，在此部位我们可以找到MCA动脉瘤和PCOM动脉瘤。Feres Chaddad教授通过锐剥离打开了外侧裂，进而分离蛛网膜腔。
夹闭前视频（点击在线观看）
采用增强现实荧光鉴别MCA动脉瘤和PCOM动脉瘤
在夹闭前，增强现实荧光有助于观察流过所有血管和动脉瘤中的血流量。增强现实荧光也有助于区分在大脑中动脉瘤上血栓形成的区域。
识别出主要结构 – 颈内动脉（ICA）、抗心磷脂抗体（ACA（A1））、视神经、后交通动脉（PCOM）、脉络膜动脉以及大脑中动脉（MCA（M1段和M2段））– 后，夹闭PCOM动脉瘤。确保保留PCOM和脉络膜前动脉至关重要。
我们随后进行MCA动脉瘤的夹闭术夹闭动脉瘤时，我们必须确保M1的上下主干没有扭结或扭曲，从而不会降低这些血管的血流量。
夹闭后视频（点击在线观看）
采用增强现实荧光目视确认夹闭位置
夹闭之后，增强现实荧光对于显示PCOM和脉络膜前动脉，以及MCA上下主干的通畅情况至关重要。增强现实荧光是一种即时工具，可以持续测量动脉瘤夹远端的血流量，即使在放置动脉瘤夹后，本器械也可以在采集过程中继续工作。
四、 术后
CT显示夹闭位置
图14：CT显示夹闭位置。图像由巴西圣保罗联邦大学（UNIFESP）血管神经外科主任Chaddad博士（教授）提供。
CT血管造影显示夹闭位置
图15：CT血管造影显示夹闭位置。图像由巴西圣保罗联邦大学（UNIFESP）血管神经外科主任Chaddad博士提供。
3D重建影像证实没有血流流入夹闭后的动脉瘤
图16：3D重建影像。图像由巴西圣保罗联邦大学（UNIFESP）血管神经外科主任Chaddad博士提供。
术后检查及出院
> 格拉斯昏迷（GCS）评分为15，瞳孔双侧等大、等圆且对光反射有反应
> 左侧中枢性面部神经无力
> 肌肉运动功能正常，双侧力量均等
> 患者术后四天出院
五、增强现实荧光在动脉瘤治疗中应用的意义
在血管神经外科手术期间只用一幅增强视图从而增强术中诊断信心
>一幅采用增强技术的实时视图意味着，不必再费力回想并努力在黑白血流视频与自然解剖视图之间转换。
>清晰的界线有助于避免可能对周围穿支皮瓣和细小血管造成的损害与妨碍。
>全深度感知与明亮边缘可实现明晰的空间定位，有助于对血管的处理。
图17：增强现实荧光在动脉瘤治疗中的应用
增强现实荧光的显像功能可为血管神经外科手术过程中的每一步提供支持，并支持术后成像。例如，在动脉瘤夹闭术中有助于：
>使医师有把握地施用动脉瘤夹
>评估动脉瘤夹的位置与动脉瘤闭塞情况
>检查所夹闭动脉瘤的近端和远端所有分支是否已灌注，是否存在对血管的顺行性灌注情况
>确保动脉瘤夹未对周围血管造成损害，例如扭结或部分性梗阻
图18：增强现实荧光显像功能为血管神经外科手术过程中每一步提供支持。
一种用于神经外科手术未来实践和培训的基本工具
在双目镜镜内图像投射中，可以更好地限定（降低）吲哚菁绿（ICG）剂量，以便在确保足以产生流动效应的同时而不会浸满整个术野。
显微镜的显示器还提供了完美的视野，观察者可以轻松了解解剖结构和所采用的夹闭策略。可以轻松图像设置，以按要求优化视野。
图19：双目镜境内图像投射。
