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徕卡神刀博览第32期|河北医大二院吕中强：额叶胶质瘤“定边界切除技术”手术视频与操作要点
神外前沿讯，多形性胶质母细胞瘤（GBM）是成人最常见的原发脑肿瘤，是预后最差的肿瘤之一。恶性胶质瘤的年发病率大约为5/10万。新诊断GBM的标准治疗包括手术切除、基于TMZ的放化疗及辅助化疗。
病理学检查阴性是胶质瘤切除边缘的一个理想的目标，可能改善患者的预后。但是胶质瘤在大脑半球生长的特殊性，如涉及功能区、侵袭多个脑叶甚至两侧大脑半球等，给全切带来困难。何种切除程度最能使患者受益？超范围切除、全切还是次全切？
胶质瘤手术原则为安全并最大范围切除肿瘤。如何解读指南，以达到胶质瘤的切除程度和术后神经功能得到保护之间的平衡？河北医科大学第二医院神经外科吕中强教授及其团队一直在思考和实践。
吕中强教授一直倡导对脑胶质瘤的“定边界切除”，这是对胶质瘤受累脑叶的扩大加精确切除技术，以不损伤语言功能区、不造成肢体功能障碍为目的。
此技术界定了手术安全切除肿瘤所在脑叶的范围及边界（可以超出肿瘤的影像学边界），适合于大部分额、颞、顶叶非功能区肿瘤的切除。
手术视频与操作要点
（视频时长：7分钟）
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病例分享
简要病史
患者，男性，21岁。
主因颈项部疼痛10余天，加重伴呕吐7天自当地转来我院。
查体：意识朦胧，言语不能。双瞳孔正大等圆，光反应灵敏。右上肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，病理反射未引出。
既往史：无特殊
初步诊断：左额叶胶质瘤
术前影像
磁共振波谱(MRS)
体位与皮肤切口
左额骨窗
手术过程（见上述视频）
术后6小时CT平扫
术后6小时患者录像
患者术后语言、运动、计算等未见异常
术前及术后72h内影像对比
CT/T1/T2/T1强化三位图：术前（上） 术后（下)
术前术后72h内Flair对比
术前Flair（左） 术后72小时内Flair（右）
术前、术后功能区标记
术前（上） 术后（下)
功能区标记
病理及术后放化疗
多形性胶质母细胞瘤（WHO IV）
免疫组化：CD34(血管+),EMA(-), GFAP(+), Ki-67(+30%),NeuN(-), P53(+), S-100(+),Vimentin(+)。
分子病理：1p/19q 联合缺失（-）；MGMT (-)；IDH1、IDH2突变（-）；BRAF V600E (-)
行Stupp方案放化疗。
随访
2017-07-07行左侧额叶占位性病变切除术，术后同步放化疗（靶区为左额瘤床区，放疗剂量60GY/30F，同步替莫唑胺化疗），因肿瘤进展加用顺铂及贝伐单抗。自201年9月起门诊复查 患者出现短暂药物性肾损害，经治疗改善。现患者已正常工作。最近⼀次复查：术后19个月MR。
Flair
T1强化三位图
2019-02-21颅脑MR平扫+增强：较前（2018-11-20）比较：1.符合左侧额叶肿瘤术后改变；2.术区残腔较前无明显变化，周围脑实质未见明确复发征象；余所见基本同前片，未见明显新增病变，提示"完全有效"（RANO标准)。
文献回顾
文献资料 1
The influence of maximum safe resection of glioblastoma on survival in 1229
patients: Can we do better than gross-total resection?
Li YM, et al, J Neurosurg. 2015 Oct 23: 1-12
将患者根据MRI增强像显示的GBM基础上扩大切除手术（extent of resection，EOR）分为两组：
A组：EOR=100%
B组：78%≤EOR<100%
其中，A组再根据是否继续切除FLAIR序列所示肿瘤周围足够的异常信号区域（以切除为界），进行亚组对比。
作者认为提高GBM的手术EOR是有必要的，在全切除MRI增强像显示的肿瘤基础上，继续切除FLAIR序列列上肿瘤周围异常信号区域将有助于延长患者的生存期，而且不会增加发生术后神经功能障碍的风险。
文献资料 2
扩大GBM切除范围与神经功能保护的利弊
The effects of new or worsened postoperative neurological deficits on survival of patients with glioblastoma.
Rahman M, et al. J Neurosurg. 2016 Sep 30:1-9
115例接受胶质母细胞瘤手术切除和术后72小时内复查MRI的患者，对患者肿瘤切除程度与临床预后的相关性及由此引起的神经功能障碍对患者生存期的影响进行了分析。
术后并发神经功能障碍对生存期的影响
»永久性神经功能障碍(N-Def Pem)
»暂时性神经功能障碍(N-Def Tem)
»无神经功能障碍(No N-Def)
扩大胶质母细胞瘤切除范围，术后并发永久性神经功能障碍可降低患者生存期；而扩大胶质母细胞瘤切除范围，术后出现暂时性神经功能障碍可能有助于延长患者生存期。
文献资料 3
Extent Of Resection And Overall Survival In Risk Adjusted And Exact Matched Analyses Of 22,928 Glioblastoma (All Molecular Subtypes)Patients B.Iorgulescu,et al.Neuro-Oncology，May 2017
美国国家癌症数据库中82,960成人胶质母细胞瘤数据 22,928例拥有完整的肿瘤切除程度数据
» GTR组中位生存时间-15.5月
» STR组中位生存时间-11.7月
» 未手术组中位生存时间-5.9月
» GTR组 2年生存率-30.7%
» STR组 2年生存率-22.1%
» 未手术组2年生存率-14.8%
最佳中位生存时间-幕上单个病灶，接受放化疗-24.2月。将MGMT甲基化纳入分析后全切除依然对生存获益有价值。GTR比STR术后30-90天死亡率更低
文献资料 4
Survival Bene’it Of Lobectomy Over Gross-Total Resection Without Lobectomy In Cases Of Glioblastoma In The Noneloquent Area:A Retrospective Study[J].Roh T H,Kang S G,Moon J H,et al.Journal of neurosurgery,2019,1(aop):1-7.
研究者回顾性分析40例IDH-野生型的GBM患者资料，肿瘤位于额叶或颞叶；根据肿瘤切除范围分组，20例为超全切除组（SupTR组），20例为全切除组（GTR组）。
两组间的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）有显著性差异。
定边界切除
手术切除范围是决定预后的重要因素之一
定边界切除范围——额叶
内侧界：到大脑镰，沿胼胝体充分显露双侧胼周动脉。视情况保留沿扣带回走形的中央沟回支动脉（红箭头）。
额叶內侧面切除范围示意
自Rhoton Anatomy And Surgical Approach图片重新标记
外侧界：额外侧充分暴露大脑中动脉M2、M3及分支，左侧额叶中下回后部，侧裂旁3x3cm范围内为关键的Broca区，向外切除左侧额叶时，应保留距侧裂不少于3cm的皮层脑回；右侧无需保留。
左侧
右侧
左额外侧面切除范围示意
自Rhoton Anatomy And Surgical Approach及Netter’s Atlas of Human Anatomy图片重新标记
后界：浅部中央前沟前皮层，深部外侧可达基底核团表面，深部内侧脑室额角视情况可开放；
后界 外侧面
额叶剖面显示后界深部切除范围示意
自Rhoton Anatomy And Surgical Approach及Netter’s Atlas Of Human Anatomy图片重新标记
底面后界：包括眶回、直回，额底面向后可达嗅三角处。
额叶底面显示后界切除范围示意
自Rhoton Anatomy And Surgical Approach及Netter’s Atlas of Human Anatomy图片重新标记
术中要点
» 皮层边界的确定
» 白质纤维束剥离技术
» 深部灰质的识别
总结
术中要点及重要解剖结构的辨识
1. 额叶皮层边界的确定
2. 额叶白质纤维束剥离技术
3. 沿胼胝体-侧脑室额角的塑形及脑室开放
4. 深部重要结构及灰质的识别
定边界切除术优势
1. 减瘤彻底；
2. 相对于胶质瘤边界的不确定性，易于控制切除范围；
3. 术中易于控制出血；
4. 依据术前计划和术中监测能将重要结构和功能区排除在外，并加以保护。
术者团队简介
吕中强 教授,主任医师,医学博士。现任河北医科大学第二医院神经外科副主任、神经肿瘤专业主任。中国抗癌协会脑胶质瘤委员会常委、神经肿瘤专业委员会委员;中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组委员;中国胶质瘤协作组(CGCG)成员,中国非公医疗机构协会神经外科专业副主委,中国医师协会微侵袭神经外科专家委员会委员,《Neurosurgery》中文版编委,河北省医师协会脑胶质瘤医师分会副主委、候任主委;30多年来一直致力于神经外科专业,能以熟练的显微神经外科技术进行颅底肿瘤、胶质瘤、脑深部病变、各类鞍区肿瘤及脊髓疾病的手术;对各种复杂颅内动脉瘤及脑血管畸形的处理积累了丰富的经验。
孙国柱，教授，主任医师，神经外科学博士，留美博士后，博士生导师。现任河北医大二院神经外科脑胶质瘤亚专业主任。河北省优秀省管专家，中国医师协会脑胶质瘤专委会MDT委员、小儿脑胶质瘤分会委员，中国抗癌协会脑胶质瘤专委会国际学术交流与合作委员，河北省老年医学会神经肿瘤委员会副主任委员，河北省临床肿瘤学会脑转移瘤分会副主任委员、转化医学专委会常委，中国医药教育协会医疗器械管理专委会委员。《Neurotoxicity Research》、《Journal of Neurology and Neuroscience》、《中华实验外科杂志》、《脑与神经疾病杂志》等刊物审稿专家。27年来在脑胶质瘤综合治疗、颅底手术、功能手术积累了丰厚经验。承担科技部重大课题1项、省级课题十余项，在国内外刊物发表论文80余篇，SCI收录7篇；出版专著3部；作为项目负责人获河北省科技进步二等奖一项，另参研获河北省科技进步一等奖、三等奖各一项。
宋剑，副主任医师，副教授，医学博士，中国老年医学会脑血管病分会青年委员会委员、河北省中西医结合学会神经外科分会委员、河北省中西医结合学会小儿神经外科分会常委、河北省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员。经过多年的临床实践，拥有丰富的临床经验，掌握了娴熟的显微神经外科技术。2016年在首都医科大学北京天坛医院进修学习颅底神经外科和神经系统肿瘤的微创治疗。尤其擅长唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除技术。发表SCI论文10余篇出版著作3部。
杨建凯，主治医师，医学博士，美国罗彻斯特大学医学院博士后留学经历，中国医师协会脑胶质瘤专委会青年委员，中华医学会神经外科分会青年委员，中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会会员，河北省医师协会神经肿瘤专业委员会委员。先后赴意大利安科纳联合医院和北京天坛医院学习术中唤醒技术。目前承担河北省自然基金项目1项、河北省青年拔尖人才计划项目1项、卫计委重点课题项目1项，近五年发表SCI论文16篇（第一作者4篇），发表中文文章9篇，出版著作3部。获河北省医学科技一等奖1项，获河北省科技进步奖二等奖1项，主要从事脑功能区病变的唤醒状态下手术和胶质瘤的综合治疗。
