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徕卡神刀博览第12期|医科院肿瘤医院万经海: 边界不清晰的髓内胶质瘤如何全切除
神外前沿讯，常见脊髓髓内胶质瘤包括室管膜瘤和星形细胞瘤，其中室管膜瘤约占2/3。脊髓内室管膜瘤有可能累及多个脊髓节段，大多数在影像学可见肿瘤位于脊髓中央，两端有扩大的中央管，肿瘤边界清楚，手术全切除也相对容易。
但少数髓内室管膜瘤缺乏上述典型的影像学改变，没有两端的空洞，边界不清楚，对于这类肿瘤不少人不主张尝试全切除肿瘤以免加重神经功能障碍，但中国医科院肿瘤医院神经外科主任万经海教授却认为这类室管膜瘤仍可以尝试全切除，因为部分影像学边界不清楚的室管膜瘤在术中能找到边界，也能切除，且患者术后恢复良好。
本期由万经海教授提供的一例“颈髓髓内肿瘤切除术”相信会对大家有所帮助。
1.术前资料
患者，男，50岁，系双手麻木6年余，加重伴双上肢麻木1年入院。颈椎MRI示延髓、C2-7椎体水平颈髓肿胀，内伴多发囊性异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI/FS呈高信号、伴少许低信号，增强扫描壁可见强化，局部伴少许强化结节影，肿瘤和脊髓组织间没有明确的界面（图1）
图1 髓内室管膜瘤术前磁共振
2.术后资料
图2 术后1周复查磁共振见肿瘤切除满意
图3 术后第一天患者四肢活动情况
3.手术视频
请点击下图收看，术者配音讲解
4.术者访谈
这类手术需要注意以下几点：
（1）在脊髓隆起最明显的节段后正中切开脊髓，仔细寻找肿瘤和脊髓之间的界面，能找到比较清楚的界面再全部切开脊髓和切除肿瘤。
（2）一旦确定肿瘤-脊髓界面，即开始逐步分离界面，切除肿瘤；肿瘤的供血动脉可采用小功能电凝止血，尤其是来自脊髓前动脉的供血，要避免过度牵拉，以免损伤正常脊髓的血供，肿瘤-脊髓界面渗血可采用脑棉或者明胶海绵轻压迫止血。
（3）切除过程中如果发现肿瘤与周边脊髓组织粘连紧密时仍然需要放弃全切除，避免损伤神经功能。
（4）能够全切除肿瘤者仍然需要椎板复位固定有利于维持脊柱的稳定，降低脊柱畸形的发生，因为能够全切除的室管膜瘤预后较好、生存期较长。
5.手术过程及讲解
患者入院后完善常规检查，无明显手术禁忌证，行颈髓髓内病变切除+椎板复位固定术，手术过程中顺利。
(1)手术入路：
我们一般选择脊髓隆起最明显的地方，从脊髓的后正中来切开脊髓，尽量选择比较小功能的电凝，电凝的时候，一边电凝一边冲水冲洗，这样可以散热，减少电凝对正常脊髓的损害。
(2)寻找界面：
我们在切开过程中，慢慢去寻找正常肿瘤或正常脊髓之间的界面。一般来说，影像学边界不清楚的，在手术中有的能找出来边界，有的则找不出来，所以我们要仔细的慢慢来寻找。
(3)关于止血：
本例手术我们就能看到正常肿瘤-脊髓之间的界面。这里稍有渗血，可以用电凝烧灼来止血，电凝开得小，我们用的功率在2-4左右。
在脊髓出血点的地方，我们尽量只烧到组织有点发白就可以，千万不能烧到黑的，像这种小血管儿的处理也同样，不要烧得太狠，但是也要止住血，然后再电凝切开。
(4)分离界面：
逐步分离肿瘤界面，在靠近脊髓前方时，我们要特别注意，因为肿瘤很多供血是来自脊髓前动脉的一些小分支。这时我们一定要慢慢看清楚，小血管是供应肿瘤时再去电凝切开，而且这个位置不能拽得太厉害，也不能烧灼得太厉害，避免损伤脊髓的前动脉。脊髓前动脉损伤以后，可能会影响导致病人截瘫，神经功能障碍。
(5)关于牵拉：
这时候对肿瘤的牵拉，力量一定要适当，只能提供肿瘤-脊髓界面就可以了。若小的血管撕破/损伤，出血不太好处理，小的血管切断了以后，可以低电流的电凝，也可以采用脑棉或者明胶海绵轻压迫止血。
(6)切除顺序：
第一阶段切完以后，感觉切除比较满意了，我们再把整个脊髓打开切除两段残留的肿瘤，这样比较完整彻底的切除肿瘤。
此外，在影像学上，绝大多数脊髓内星形细胞瘤没有中央管扩张，肿瘤和正常脊髓分界不清楚，因此脊髓星形细胞瘤一般不主张追求全切除，但少数也能切除（图4）。可见，部分影像学边界不清楚的髓内胶质瘤也能全切除，因此不要轻易放弃。
图4髓内星形细胞瘤术前术后磁共振
术者简介
万经海，中国医学科学院肿瘤医院神经外科主任，博士研究生导师。1989年毕业于安徽医科大学获学士学位，1997年毕业于复旦大学获博士学位，2001年到德国访问学习。擅长微创手术治疗各种颅脑肿瘤、脊髓肿瘤；和头颈外科合作一次手术切除颅底内外沟通肿瘤、颈椎管内外沟通肿瘤，避免二次手术或肿瘤残留，颇具特色。近5年承担国家自然科学基金等各类科研课题9项。主编《脑膜瘤》、《国家癌症中心肿瘤专家答疑丛书•应对脑瘤专家谈》，参加编写《微创神经外科学》等大型专著10部，在SCI杂志和国内核心期刊上发表论文70篇。
