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徕卡神刀博览第34期|专访华西医院毛庆：脑胶质瘤术中打开脑室不会造成播散反而能切断肿瘤转移路径

目前，脑胶质瘤的靶向、免疫、放疗等非手术治疗手段的研究日新月异，并且渐渐成为了国内胶质瘤会议上的“主流声音”。对于胶质瘤临床工作的基础和关键节点的手术治疗，似乎越来越受到冷落，甚至有观点认为手术的价值将越来越低。

但在华西医院神经外科副主任毛庆教授看来，尽管现在的胶质瘤分子层面，取得了一些长足的进展，但是仍没有出现实质性突破，治疗胶质瘤外科医生的“刀功”，依然扮演领衔主演的角色。

可以说，脑胶质瘤手术当自强，还有很大的技术进步空间，这些进步将能够让胶质瘤患者，实实在在地获益。

目前，华西医院神经外科每年的胶质瘤的手术量大概700～800台左右，是国内位居前列的脑胶质瘤治疗中心。

毛庆教授在接受神外前沿专访时介绍了华西医院神经外科在治疗脑胶质瘤上的一些经验和探索。

概况

神外前沿：简单介绍一下华西医院脑胶质瘤治疗的开展情况？

毛庆：我们是2005年划分的神外亚专业，现在有三个医疗组从事胶质瘤治疗，一年胶质瘤的手术量大概700～800台左右。（参考阅读：[第135期专访]华西医院游潮:华西神外细分亚专业这十三年 年手术量从2000增长到近7000台）     

在2011年，我们成立了华西脑胶质瘤中心MDT团队，由神经外科牵头，我负责。MDT团队还包括病理、肿瘤、影像、神经内科、康复科等。真正的胶质瘤的MDT应当是从门诊一直到随访，我们现在的情况是门诊有一部分，更多的是停留在一些病例讨论和学术交流。但每个病人的方案制定都应当是MDT团队全程参与的，包括诊断、治疗、数据的收集和随访等。

所以这也是我们华西医院今年准备推动的一项工作，即建立全程管理的MDT专病中心， MDT团队强调全程管理，提高我们的诊治水平，给病人提供便捷的、一站式的服务，同时也对我们的临床科研有所帮助。

神外前沿：胶质瘤的治疗方案除了手术、放疗之外，化疗、靶向等各种方案也已经突飞猛进，那么具体的综合治疗方案是由谁来定的？

毛庆：按现有的模式，辅助治疗方案是由肿瘤科医生定，但我们要起很大的主导作用。未来我们实现全程管理之后，希望由MDT神经外科医生、肿瘤医生、病理医生一块来决定。

神外前沿：目前胶质瘤患者的生存状况怎么样？

毛庆：在我们华西医院，以GBM为代表，大量的数据显示中位生存期在14～16个月。

神外前沿：手术重点在做什么？

毛庆：我们手术涉及到所有类型的胶质瘤。我们华西神外胶质瘤亚专业负责两大类病种，即胶质瘤和深部病变。我们现在重点关注的深部肿瘤，包括丘脑、脑室和岛叶胶质瘤；第二个是功能区的脑胶质瘤，采用了术中唤醒等技术。

脑室开放

神外前沿：胶质瘤手术脑室开放，防范沿着脑脊液扩散的问题，您怎么看？

毛庆：我觉得这是纸上谈兵，我们做了那么多胶质瘤，没有几个是沿着脑脊液扩散的，百分之九十几是原位复发，而且胶质瘤的迁徙有一个很大的路径就是沿室管膜下。我的观点是脑室一定要打开，打开之后扩大全切除。在如今胶质瘤治疗没有实质性突破的情况下，主张手术超全切，超全切不光是从影像上来说的，而且在相对不重要的功能区尽可能多切。

这里，举个森林火灾的例子，曾经有人在森林里吸烟引发大火，后来类似的事件不断发生，于是慢慢的人们就认为吸烟会引发森林火灾，也就有了在森林禁止吸烟的规定。表面上看，似乎是这么一回事。但细细地想一想问题的实质是不是如此，吸烟是否一定引发森林火灾？我想告诉大家的是吸烟本身并不会引发火灾，引发火灾的真正原因是将没有熄灭的烟头随意乱丢，这才是问题的真相。如能确保将烟头熄灭，妥善管理火种，火灾何来之有？回到正题，同理，手术将脑室打开造成胶质瘤沿着脑脊液扩散的真正原因是你让脱落的肿瘤细胞或组织碎块进入了脑室。

我为什么主张打开脑室，因为打开脑室相当于打断了肿瘤沿着室管膜下迁徙的路径，至于会不会因手术导致肿瘤种植播散是手术技巧的问题，我们的习惯是脑室打开后立即用棉片垫着，防止肿瘤组织碎块和血液到处跑、进入脑室，这种操作技巧是医生的基本技能。

神外前沿：但是据统计，沿着脑脊液传播的还是占一定比例的？

毛庆：我们的比例很低。沿着脑脊液传播的前提是肿瘤组织要跟脑脊液循环相通，关键看术者能否做到有效阻止肿瘤组织进入脑脊液；半球手术一般不会进入蛛网膜下腔，即便是有发生播散的，也没有占很很高比例，没有高可信度的证据表明这一点。

手术当自强：全切除之辩

神外前沿：关于胶质瘤，大家都在谈基因、免疫，像您这样谈手术的专家好像不多？

毛庆：这句话说到我心坎上了，如果天天都只讲分子、靶向，而不探讨如何提高手术质量和效果，对大多数神经外科医生而言，是不是有点舍本求末了？2017年我参加了在苏黎世举行的欧洲神经肿瘤大会，大会在黄金时段特邀了Hugues Duffau和Mitchel S. Berger两位著名神经外科医生讲手术。参会以后，我在朋友圈上就发了一个感慨：尽管现在的胶质瘤分子层面，取得了一些长足的进展，但是没有实质性突破，那么治疗胶质瘤外科医生的“刀功”，依然扮演着领衔主演的角色。

神外前沿：您在胶质瘤手术中有哪些新的见解？

毛庆：需要注意的是，全切除是指最大安全性的切除，应该以安全为前提，而不能盲目追求所谓的全切除，以神经功能的损伤为代价。有研究表明切除程度越高，病人的OS（总生存期）越长；但同时要看到，如果手术导致严重的偏瘫、失语等功能障碍，会影响生活质量，反过来会影响病人的生存时间。

所以，一个神经外科医生，最大的挑战就是在安全和全切之间找到一个平衡点。这个平衡点的把握，我觉得主要在两方面：一方面，借助现有的辅助新技术，比如唤醒手术和电刺激等，我们在开展深部的电刺激，可以在手术切除的时候进行准确的监测与判断。另一方面，术者个人的经验是不可或缺的，包括显微解剖知识、手术部位周围比邻关系、手术经历与经验的积累，以及对疾病本身的认识。

比如说，你刚才提到的要不要打开脑室的问题，我认为在这方面我是了解这个疾病的；再比如说丘脑胶质瘤，我有深刻的体会，在做的样本量不大的时候，心里没底，怕伤到这里伤到那里的，缩手缩脚的，有些时候会做得很“狼狈”，结果必然是切除不理想。但随着经验的积累，找到了一些窍门，我发现丘脑胶质瘤的切除程度越多，发生并发症反而越少。 

神外前沿：手术中不能全切除的是功能区占比比较高，还是深部占比比较高？

毛庆：总体而言，现状是我看到的很多医生对深部肿瘤的切除程度不够，因为对手术、平台的要求高。现在的平台虽然有显微镜、管道系统，但由于丘脑胶质瘤等深部肿瘤的发生率不是很高，所以能够积累足够经验的人都不多。

神外前沿：功能区的胶质瘤呢？

毛庆：实际上严格来说，脑都有功能，不存在无功能区，我们所说的功能主要是运动、语言、感觉这些。深部肿瘤由于空间有限，肿瘤稍微大一点就会累及功能，所以大多数深部胶质瘤恰恰也就是功能区胶质瘤，要全切相当困难，超全切几乎不可能。 

术者简介

毛庆教授，四川大学华西医院神经外科，支部书记/副主任、教授、硕导，四川大学华西医院脑胶质瘤中心主任，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会副主任委员

毛庆教授现担任中国研究型医院学会神经外科分会常委，中国医药生物技术协会3D打印技术分会常委，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委，四川省神经外科专委会候任主任委员，四川省神经外科专委员会候任主任委员，四川省学术和技术带头人，中国脑胶质瘤协作组副组长，中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会委员，中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专业委员会委员，中国神经科学学会神经肿瘤分会委员。