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徕卡神刀博览第79期| 天津总医院杨新宇：急诊手术夹闭基底动脉尖破裂动脉瘤
神外前沿讯，开颅手术夹闭基底动脉瘤是神经外科面临的一个极大的挑战。近日，天津医科大学总医院神经外科杨新宇教授团队报道了一例颞下入路急诊手术夹闭基底动脉尖破裂动脉瘤的案例。
此病例在CTA结果上显示存在血管痉挛，并且动脉瘤瘤颈较宽，瘤体窄。选择介入还是开颅，选择什么样的入路，如何做到安全与有效的夹闭？杨新宇教授团队分享了手术经验与心得体会。
手术视频
方案的选择及手术感想
1、此病人术前H-H 2级，意识清楚，对手术成功要求很高，手术要避免出现并发症，不能对病人造成严重不良后果。因此在选择介入治疗和手术治疗两种方案的时候，首先要考虑哪一种成功率更高，手术并发症和不良后果更少。
2、介入手术在基底动脉瘤治疗上和开刀手术的难度一样，此病例在CTA结果上显示存在血管痉挛，并且动脉瘤瘤颈较宽，瘤体窄。弹簧圈栓塞介入治疗必须有支架的辅助。因此，介入手术过程中操作的复杂程度高，还很有可能发生术中动脉瘤破裂或载瘤血管闭塞等严重并发症。
3、开颅手术夹闭基底动脉瘤是神经外科面临的一个极大的挑战，术前CTA为评估动脉瘤、载瘤血管、颅底结构提供了便利。显微神经外科技术和颅底入路的研究为夹闭基底动脉尖动脉瘤提供了技术保证，即使术中动脉瘤破裂也能采取有效的应对措施。因此，开颅夹闭动脉瘤在手术技术成熟的单位是相对更加安全的。
4、基底动脉瘤的夹闭有翼点入路、眶颧入路、颞下入路等多种方法，结合此病例的影像资料，病人基底动脉顶位于鞍背偏上，同时右侧大脑后P1段离右侧后床突更近，因此选择了左侧颞下入路，一是便于基底动脉的临时阻断，二是左侧入路更易于观察动脉瘤瘤颈，方便夹闭动脉瘤。
手术要点讲解
1、脑脊液的释放：颞下入路在术野中释放脑脊液相对困难，术前做脑室外引流或者腰大池引流有利于脑组织的松弛和减少对颞叶的牵拉。
2、颅底骨窗的位置和Labbe静脉的保护：颞下入路的通道在于借用中颅窝底，因此骨窗的颅底侧要完全达到中颅窝底，这样可以尽量减少对颞叶的牵拉；Labbe静脉位于颞下回中后部，通常位于骨窗的后下方，而且非常薄弱，容易造成出血损伤。因此手术操作中要严格保护，以免造成Labbe静脉断裂，引起运动、语言区的脑组织水肿，导致病人偏瘫、失语。
3、颞下入路要切开天幕并将天幕缘牵拉开，以暴露中脑表面的蛛网膜。在破裂动脉瘤的手术中，此时会遇见广泛的蛛网膜下腔出血，难以在蛛网膜下辨别中脑、动眼神经、大脑后动脉、小脑上动脉等重要结构，此时操作要以锐性分离蛛网膜和清除SAH为主，同时识别重要结构，避免损伤。
4、颞下入路术野中要以动眼神经、大脑后动脉作为识别解剖结构的参照物，再进一步分辨出基底动脉、小脑上动脉、后交通动脉，使手术逐步深入，有条不紊。
5、在解剖出以上重要结构后，选择基底动脉没有脑干穿支发出、没有显著动脉粥样硬化斑的部位作为放置临时阻断夹的位置。
6、以CTA上显示的瘤颈、瘤体和载瘤血管的关系为参照，逐步暴露动脉瘤颈，保护好基底动脉向下丘脑的穿支血管，选择与瘤颈大小相匹配的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。
手术步骤简图
病例资料
患者资料：
男性患者，63岁，主因“突发头痛、呕吐22小时”入院。
查体：GCS 14分，H-H 2级，双侧瞳孔2.5：2.5mm，光反应（+）、反应灵敏。四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。
既往史：高血压病史20余年，糖尿病史20余年，冠脉搭桥术后1年。
CT：蛛网膜下出血
CTA：基底动脉尖动脉瘤
术前影像：
术后影像：
病人术后三周情况（视频）
术者简介
杨新宇，天津医科大学总医院神经外科副主任，脑血管病和颅底专业主任医师；天津医科大学神经外科学教授、博士研究生导师。1991年医学本科毕业于天津医科大学，2000年获天津医科大学神经外科学博士学位，2004-5年日本东京女子医科大学神经外科学博士后、2008-9年美国哈佛大学医学院附属麻省总医院神经外科学访问学者。兼任世界神经外科学会联合会（WFNS）并发症委员会委员、中国医师协会神经外科医师分会专家委员会委员、中国研究型医院学会脑血管病专业委员会和介入神经病学专业委员会常委、欧美同学会医师协会脑血管病分会常委、海峡两岸医药协会神经外科学分会缺血性脑血管病专家委员、国家卫健委脑卒中防治工程办公室缺血性卒中外科专业委员会常委、天津市医学会神经外科学分会常委、中华医学会第四届医疗鉴定专家库专家委员、国家自然基金委员会项目评审专家。 从事脑血管病和颅底疾病的外科手术和介入治疗。自2011年5月在国内率先应用血管复合手术室，完成了多种高危复杂型颅内外脑血管病的复合手术；切除了文献报道中世界上最大的颈动脉体瘤；以单纯直接搭桥术式治疗学龄前儿童烟雾病；指导国内几十家医院开展CEA等脑血管病的新技术手术。至2019年12月，承担国家自然基金项目2项，天津市科研基金项目4项（重点项目3项）；发表专业论文135篇，其中英文发表36篇，SCI总计82.6分；指导博士研究生16名，硕士研究生36名（国际留学生一名）；担任七种杂志或评委会的评审人；在国际会议中演讲9次。荣获过日本“脑神经基金会”奖学金、国家卫生健康委脑卒中防治工程“突出贡献专家”、首届天津市“赵以成优秀神经外科医师奖”等奖励。
