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徕卡神刀博览第27期|南部战区总医院王伟民: 2018版唤醒下大脑功能区手术技术指南解读 要关注患者行为学变化 不能仅依靠电生理

神外前沿讯，目前国内脑胶质瘤术中唤醒手术的应用越来越普遍，但仍存在一些不规范的现象。为此，率先在国内开展胶质瘤术中唤醒手术的解放军南部战区总医院神经外科王伟民教授领衔制定了《2018唤醒下大脑功能区手术指南》（以下简称《指南》）。

在近期召开的2018年中国脑胶质瘤药物与生物治疗和放射治疗论坛上，王伟民教授对《指南》的制定过程和要点进行了深入解读。

王伟民教授特别指出，术中唤醒要安排专人关注患者的语言和行为上的变化，行为学一旦发生变化，就要进行调整，而不能只依靠电生理监测，尤其是电生理监测不是很准确的时候，否则可能会造成脑功能的损害。这种只看电生理的现象在一些新开展唤醒手术的医院中经常能够看到。

王伟民教授指出，唤醒仍然是术中脑功能定位的金标准。全麻术中唤醒和全程唤醒麻醉，两种方式哪个更好，《指南》中没有定论。病变定位中超声是准确实用的技术，当然可以用神经导航和术中MRI。术中电生理监测，强烈推荐直接电刺激定位功能区皮层。DTI技术准确性高，术前一定要做功能评估，除了常规临床评估，最好进行语言量表评估。手术前要关注患者的认知度，进行术前宣教，一定要将治疗流程和家属说清楚。

王伟民教授表示，唤醒手术，未来可能是功能区胶质瘤手术中的一个标准。除了关注切除范围，还要关注术后患者脑功能的变化，这也有助于我们参与脑科学研究。

王伟民教授从事神经外科30多年来，是中国最早开展全麻术中唤醒状态下进行大脑功能区胶质瘤切除手术（简称唤醒手术）的第一人。（详见[专访]广州军区总医院王伟民:术中唤醒手术先行者14年经验 胶质瘤全切率达77.8%）

术中监测运动语言功能视频

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发言要点如下：

背景

• 胶质瘤首选治疗策略：手术切除

• 基本原则：最大限度安全切除肿瘤

强烈推荐

推荐

安全的概念：

－运动、感觉、语言→高级认知功能

－皮层→皮层下→血管→……

肿瘤与功能之间找平衡

中国胶质瘤协作组和中国胶质瘤专业委员会根据近年大脑功能区胶质瘤手术的进展提出修改补充。  

Pub Med: brain tumors ,awake surgery 检出：547篇，2007~2017：425篇；2007 以前：122篇 。

开展唤醒下切除大脑功能区胶质瘤手术技术，不仅是使最大限度安全切除成为可能，而且是对手术医生提出了更高的要求。

脑结构与功能

大脑皮质功能区的解剖学概念

感觉运动皮质区：S1，M1，PMC，SMA

语言区：Broca，Wernicke-Geschwind，其他区域

大脑皮质下功能区的解剖学概念

投射纤维

联络纤维

连合纤维

上纵束SLF：额前区-顶下小叶-颞叶后部

上纵束功能

下纵束ILF：前颞叶外-枕

ILF的主要功能

物体识别

矢状层 Sagittal stratum 

位于下纵束的上方，形似一层薄层构成了颞角的外侧壁。矢状层由豆状核下部内囊的纵向投射纤维构成，其中最主要的就是视辐射，其前部纤维走行于矢状层最下部，后部纤维位于矢状层最上方。

矢状层损伤视野缺损

视放射轴位位置

视放射轴位位置

钩束

下额枕束（IFOF）

UF和IFOF的功能：情绪和腹侧语意通路

• Broca
• Wernicke
• Other：广泛，优势半球围绕侧裂周围，额下回，额中回，中央前回腹侧，运动前区，辅助运动区，顶下小叶
• 损伤模型的局限性

主要技术

主要技术（唤醒手术）

术前检查与评价-影像学

• 强烈推荐：MRI（3D）； T1、T2、Flair、T1增强检查；
• 推荐：BOLD-功能区皮层（运动、语言和静息态）；DTI-白质；PWI：rCBV
• 专家建议：MRA、MRV、MRS、PET、CT、MEG检查

3D-T1、T2、T2-Flair T1 增强像，确定病灶范围水肿及恶性程度

fMRI具有无创伤性、无放射性、可重复性、较高的时间和空间分辨率，和经济实惠等特点。可用于术前感觉运动区、语言区定位和优势半球定侧（Ⅲ级证据）。

主要技术（神经影像）

术前功能纤维束影像评估： DTI

• 失语筛查表从口语、书面语和手语的理解及表达方面进行评估；
• 构音障碍筛查表从口颜面部运动、元音和辅音构音等方面评估；
• 图片命名筛查任务是对80张黑白图片进行命名。

每个任务都按照同一标准分为轻、中、重。

术前检查与评价-神经认知功能

• 强烈推荐：KPS、爱丁堡利手检查、MMSE
• 推荐：韦氏智力测验；西部失语症检查中文版；BOLD-fMRI 功能偏侧化指数及线段等分。
• 专家推荐：WADA 试验、中国康复研究中心失语症检查法、蒙特利尔认知评估量表、日常生活活动能力评分、抑郁自评量表、焦虑自评量表、症状自评量。

术前检查与评价-术前宣教

• 唤醒手术的流程
• 术中唤醒下功能监测技术对脑功能区定位及保护的重要性
• 手术及麻醉的潜在风险和并发症
• 手术中可能存在的不适感，如口干，憋尿，寒颤，头部不适
• 根据术中需要完成的任务给予患者指导和术前模拟练习

唤醒麻醉，术中脑功能定位的必要条件。

麻醉方法：全麻术中唤醒 VS 全程唤醒开颅

• 强烈推荐：暂无

• 推荐：采取头部皮下神经阻滞

静脉麻醉药物靶控输注技术结合局部阻滞麻醉

静脉：丙泊酚+瑞芬太尼

局部：罗哌卡因或布比卡因（头皮），利多卡因（脑膜）

通气管理：双管喉罩，口咽通气道、鼻咽管

术前用药：不用苯巴比妥、阿托品＊

癫痫处理：丙戊酸钠

拔除喉罩前不能剪开脑膜

麻醉进步

罗哌卡因20ml+40ml生理盐水+肾上腺素0.4mg

• 切口设计：病变及功能区
• 体位：侧卧位或仰卧，生理曲度
• 保温毯
• 消毒铺巾
• 神经导航
• 其它事宜：轻音乐缓解紧张情绪；近视的患者；有癫痫病史（抗癫痫药物）

推荐：病变定位技术

• 术中超声：准确、实 时、动态、方便、经济
• 神经导航(多个一致性Ⅲ级证据)。前导作用：融合常规MR、fMRI和DTI制定手术计划；将电刺激定位回归到影像，有利于临床研究。
• 术中MRI：有助于提高胶质瘤的切除程度(多个Ⅱ级证据)，有助于最大程度安全切除功能区脑胶质瘤(多个Ⅳ级证据)。

超声定位不仅能用于肿瘤团块，还可用于扩大切除和癫痫灶的切除定位。

术中功能定位

• 强烈推荐：直接电刺激定位功能区皮质（皮层－皮层下）（Ⅱ级证据，多个一致Ⅲ级证据）。

• 推荐：皮质体感诱发电位定位中央沟；运动诱发电位监测运动区；功能神经导航。

功能区皮质

• 运动/感觉
• 辅助运动区
• 运动性语言
• 感觉性语言
• 命名性语言

皮质下功能纤维

• 运动与感觉：锥体束、额斜束、丘脑上辐射…
• 语言相关：上纵束、弓状束、下额枕束、下扣带束、额顶环路…
• 视放射、顶颞枕束…

直接电刺激条件

• 刺激电极：双电极间距5mm；
• 技术参数：双向方波 频率60Hz;强度2-10mA,个体递增1mA；
• 刺激时间：运动感觉1s，语言4s;  
• Co-EEG监护：后放电；
• 其它：冰盐水。

电刺激过程中必须持续脑电监测，根据后放电确定刺激强度，避免刺激过强诱发惊厥发作。

术中刺激方法

●所有暴露的皮层

●每个区域至少刺激3次

●不要连续阳性刺激2次

●刺激过程中需监护功能：运动-感觉和认知

●如切除中若出现功能障碍要及时电刺激验证

●保持刺激区域潮湿，但不能有血和脑脊液

●运动感觉区 -  B区 -  W区

●语言任务

数数(1,2…10, 1,2…10, )

图片命名:4秒钟1个

阅读：“音乐感动我”“小孩在滑冰"

计算：“25-9=”、“8×4=”…

电刺激表现：闪光感；黑点；暗影；视野缺损

右侧病变，左下视野

左侧病变，右下视野

大脑功能区胶质瘤手术暴露问题  

传统大骨瓣开颅   必须暴露功能区，获得功能区阳性刺激定位。骨窗大小取决肿瘤范围及其与脑功能区距离。

个性化开颅（Tailored Craniotomy) :  根据切除范围设定手术暴露，采用手术区域阴性刺激定位，不必暴露功能区。暴露肿瘤外界3.0cm以内。

●脑沟识别与处理

●软脑膜下

●瘤脑界面：先切除关键部位

●锐性剥离与超吸

●皮层和皮层下

●止血

●动脉和静脉的保留 

定位功能边界扩大肿瘤切除

始终保持清晰的手术界面，特别是软脑膜与脑组织界面至关重要。

脑窗大小与病变位置的关系

病变表浅，脑窗亦大；病变深在，脑窗可小。

手术前后MR对比

强烈推荐：

●评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式

●术后 24~48h内行增强MRI检查评价肿瘤切除程度，随后按照胶质瘤影像学随访（3-3-6-6-……）

●分别在术后 1~3d、3 周、3 个月、12 个月评价病人的KPS 评分、语言功能、运动功能及生活质量等

我们的经验

●MRI/f-MRI

●手术导航术

●超声病变定位

●唤醒麻醉

●电生理脑功能定位

●显微手术

规范化流程

未来与展望

MDT手术团队的密切合作至关重要，衷心感谢他们。

演讲者简介

王伟民，教授，主任医师，中国人民解放军南部战区总医院(原广州军区总医院)神经外科及脑病中心主任，神经医学专科医院原院长，博士生导师；为中央军委和广东省干部保健专家，获国务院政府特殊津贴，兼《中国微侵袭神经外科杂志》主编，中国抗癌学会神经胶质瘤专业委员会各誉主任委员等。