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徕卡神刀博览第26期|右额颞巨大胶质瘤 哪些技术能帮助近全切除-内蒙古医大附院窦长武
神外前沿讯，脑胶质瘤的术后复发，通常在其原手术部所残留脑组织的断面发生，且会越长越深越广泛。如何高质量的彻底切除干净肿瘤，又要保护好路经的大脑中动脉及其分支，需要哪些辅助技术，更需要术者掌握哪些经验和技术。
近日，内蒙古医学会神经外科分会主任委员、内蒙古医科大学附属医院神经外科主任窦长武教授向神外前沿新媒体分享一期”右额颞巨大胶质瘤手术一例“视频，并详细讲解了手术步骤和操作要点，内容如下。
窦长武教授从事神经外科已逾30年，在脑胶质瘤和复杂脑血管病的手术治疗方面积累了丰富的经验，于2017年荣获“2017年度王忠诚神经外科医师学术成就奖”，成为内蒙古自治区首位获此殊荣的神经外科医师。
手术视频播放网址 t.cn/Aipa9bba
（右额颞巨大胶质瘤，时长8分44秒）
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术中讲解
手术步骤：
1.皮肤切口：根据肿瘤部位确定切口位置，定位右额颞入路，形成皮肌瓣后向下翻起、翻向颈部。
2.开颅：在额骨颧突、蝶骨嵴及顶各钻孔一枚，铣刀取下骨瓣。
3.硬脑膜切开：硬膜张力较高，“十”字切开硬膜。
4.切除肿瘤：保护好侧裂静脉。可见相应区域皮质脑沟变浅或消失，脑回增宽，呈灰白色，沿侧裂切开皮层，皮层下0.5cm处见到鱼肉状肿瘤，与周围界限不清，保护好肿瘤周围正常脑组织，沿界限分块切除肿瘤，下方至小脑幕，内侧至颞窝及天幕。肿瘤包饶右侧颈内动脉，大脑中动脉，后交通动脉，动眼神经，小心剔除保护。
5.止血关颅。
手术要点：
1.术中主要的难点在于如何判断掌控切除的范围、深度及能精准的辨识并避开功能区，而不至于在术中迷失方向。另外，就其浸润性的生长方式，广义而言胶质瘤均属恶性肿瘤，所以手术均要达到充分减压的目的。
2.依次将肿瘤分块切除，注意按照蛛网膜界面的解剖顺序进行切除。切除范围要广，其前、下、外侧三个方向分别是中颅凹底和侧裂，内到于小脑幕，彻底消除了肿瘤复发的根源。
3.注重供血动脉的保护，同时关注对重要静脉的保护，防止术后加重脑水肿、对功能造成影响。
全切除肿瘤的理念？
1.全切除影像学标准，就是把肿瘤包括周围的水肿带和胶质增生带全部切除掉，在尽量的保留功能，或是过一段时间能够恢复功能的情况下，尽最大程度切除肿瘤。
2.胶质瘤的复发一定是在其原手术部所残留脑组织的断面发生，且会越长越深越广泛。
如果要高质量的彻底切除干净肿瘤，又要保护好路经的大脑中动脉及其分支，确需术者要有一定的经验和技术。
3.尽可能的暴露肿瘤将其彻底切除而不损害或较少损害邻近的重要神经血管，避开皮层表面引流静脉，注意保护手术通道周围正常脑组织，巨大肿瘤的切除一般选择肿瘤内分块切除。
如何做到近全切除肿瘤的？
1.选择合适的手术入路对增加手术视野暴露，争取最大限度地切除肿瘤及减少术后并发症大有益处。
2.充分的术前检查。新的影像学技术如PET，功能(DWI、DTI、MRS等)磁共振、脑磁图成像;新的麻醉药物与技术，如喉罩插管、术中唤醒麻醉;新的电生理监测手段与术中设备，如直接电刺激器、术中皮层脑电、术中超生、术中导航、术中CT、术中核磁，可以实现在保留患者神经功能状态的情况下最大切除病变，术后即使患者出现神经功能障碍，只要功能结构区、传导束得到有效保护，待病变周边缺血、水肿改善后，患者神经功能都能有一定程度的恢复。
3.尤其是诊断巨大肿瘤瘤者术前常规行CTA或MRA、MRV 检查，不仅能明确肿瘤与颅底Willis 环大血管的走形关系，预判肿瘤是包绕动脉抑或是挤压推移动脉，从而判断能否术中全切肿瘤。
4.娴熟的手术操作及其技巧术中务必严格沿肿瘤蛛网膜界面进行操作。
病例资料
患者资料
白XX，女，52岁，间断性头痛头晕2个月,未进行治疗。住院后查体无阳性体征，行头颅CT及MRI见左侧额颞叶占位，考虑胶质瘤。术前检查无禁忌症，于2018-04-28全麻下行右额颞入路肿瘤切除术。
术前头颅CT
3D-ASL
DTI
术中，全麻后仰卧位，右侧额颞入路，标线，消毒，铺单。全层切开头皮，将皮瓣向下翻起，翻向颈部。在额骨颧突、蝶骨嵴及顶各钻骨孔一个，用铣刀取下骨瓣，硬膜张力较高悬吊硬膜，止血。“+”字切开硬膜，保护好侧裂静脉，沿沿侧裂切开皮层，于皮层下0.5cm见鱼肉样肿瘤，质地硬，于周围组织界限不清。肿瘤部分钙化，保护好肿瘤周围正常脑组织，沿界限分块切除肿瘤，大小约6*6*7cm，下致小脑幕，内侧致颞窝及天幕。肿瘤包饶右侧颈内动脉、大脑中动脉、后交通动脉、动眼神经，给与小心剔除，创面止血，覆盖止血纤丝观察无活动出血。清点棉片、器械对数间断紧密缝合硬脑膜，3枚钛连接片固定颅骨，放置皮下引流管。缝合头皮，术毕。
术后，生命体征平稳，左侧肢体偏瘫，右侧动眼神经瘫。
术后24小时CT
术后72hMRI
术后病理回报：星形胶质瘤2级
术后2个月复查头颅CT
术后复查头颅MRI
术后左侧肢体偏瘫好转，肌力级Ⅳ级，右侧动眼神经瘫有好转。
术者简介
窦长武，王忠诚中国神经外科医师学术成就奖获得者；内蒙古医学会神经外科学分会主任委员；国家二级教授；主任医师；医学硕士；硕士生导师；内蒙古医科大学附属医院神经外科主任、学科带头人；内蒙古自治区草原英才；内蒙古自治区草原英才创新创业团队学科带头人；内蒙古自治区第十一届政协委员。担任中华医学会神经外科学分会、中国医师协会神经外科专科医师分会、世界华人神经外科协会委员；中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员；中国中西医结合学会神经外科专业委员会、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会、中国研究型医院学会神经外科学专业委员会、国家卫生计生委脑卒中防治专家出血性外科专业委员会、CAAE谭启福癫痫外科发展专项基金癫痫手术技术与术前评估协作组、世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会、海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会常务委员；中国神经肿瘤学会神经肿瘤分会委员；内蒙医学会理事。担任《Chinese Neurosurgical Journal》、《Translational Neuroscience and Clinics》、《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华神经创伤外科电子杂志》、《中华临床医师杂志（电子版）》、《中华脑科疾病与康复杂志（电子版）》、《中国临床神经外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《临床神经外科杂志》、《内蒙古医科大学学报》、《内蒙古医学杂志》12个杂志编委。
在脑胶质瘤基础及临床诊疗关键技术方面有稳定的研究方向，培养神经外科硕士研究生27人。主持国家和自治区科研课题24项，其中国家自然科学基金项目2项；获得内蒙古自治区科技进步二等奖、三等奖等科研奖项7项。在国内外核心期刊发表论文177篇，其中作为第一作者和通讯作者95篇，SCI5篇。参编著作2部；参译著作2部。擅长颅脑损伤、脑和脊髓肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形、三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、脑积水的诊断和微创显微手术治疗。专业主攻方向：颅内复杂动脉瘤术中血管荧光造影辅助下动脉瘤颈夹闭或血管成形术；脑内高级别动静脉畸形血管显微切除术；脑胶质瘤术中辅助立体定向导航、术中超声定位、术中唤醒、皮层电刺激功能区定位精准切除术；术中电生理监测下颅底肿瘤显微切除术；内镜、显微镜单鼻孔经蝶垂体瘤切除术；锁孔、微骨窗微创颅内肿瘤、动脉瘤、血肿、脑囊虫、脑脓肿等占位性病变个体化显微手术治疗；立体定向颅内金属异物取出术、颅内病变活检术、囊性病变血肿引流术。
