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徕卡神刀博览第30期|专访北大一院李良: 动脉瘤夹闭手术是硬功夫 不能因介入技术的兴盛而偏废

“如果未来没人夹动脉瘤，也是一种悲哀”，近日，北京大学第一医院神经外科主任李良教授在接受"神外前沿"专访时感叹到，李良教授用了一个十分恰当的比喻表明了现在颅内动脉瘤外科干预领域中两个技术截然不同的境遇，“40多岁”的神经介入技术目前如日中天、像个朝阳产业，而“80多岁”的动脉瘤夹闭技术则像个夕阳产业。

神经介入技术虽然带来日新月异的技术进步，挽救了很多之前开颅手术难以处理的特殊部位的动脉瘤患者，但李良教授认为，在此背景下，动脉瘤夹闭仍然不可偏废，夹闭不但是脑血管外科医生的基本功，更是硬功夫，否则复合手术等将无从谈起。

李良教授认为，神经介入技术虽好，但不能包打天下，而且随着技术发展，可能也将面临瓶颈期及长期风险因素逐步暴露的问题。更重要的是神经介入的广泛推广和应用，使得动脉瘤夹闭手术病例急剧下降，造成年轻神经外科医师技术培训和经验积累困难，国际早已经有类似呼吁，也是一个长期发展而值得思考的问题。

李良教授自1999年学成回国开始做动脉瘤夹闭手术以来，已经20年，积累了丰富的临床经验。

视频：李良教授颅内动脉瘤夹闭手术两例

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以下是访谈实录：

医疗的出发点是治病救人

神外前沿：请介绍下您的从医经历？

李良：我是北医医疗系的，1982年入学，1988年毕业后一直在北医工作，北医的文化相对来说比较儒雅。医疗的本质就是看好病，所以首先要用心做，其次是一定要为病人的需要做，千万不要为自己做。

我个人感觉，现在医疗上，尤其是西医，乃至于蔓延到中医，有些产业化的倾向。其实这是对病人很不利的，要长远的看，如果说对病人不利的事情，对医疗也不利，医疗行为的出发点错了，结果就会越做越“错”。

神外前沿：为什么会出现产业化倾向？

李良：我个人认为西医自带产业化。很多西医的发展是依靠解剖和器械进步，这些器械和设备的发展，的确为医学解决了很多的临床问题。但是，目前研发并推动设备、材料和器械应用的大多是公司或者商业机构，其最终目的还是要盈利的。因此，虽然推动了医学的发展，但也难免推演出了很多的过度医疗。

神外前沿：你一直在做动脉瘤夹闭吗？

李良：我应该是1999年从日本回来以后就开始做动脉瘤夹闭手术，之前一直在做立体定位和神经内镜。动脉瘤夹闭做到现在也差不多快20年了，其实我做的例数并不多，也就做了三四百例。我觉得除了在天坛医院等一些大的中心外，想短时间内爆发式的有很多的手术，是不太可能的。

但有些东西要反复的去推敲和学习，认真的去琢磨，细节如果把握的越严格，可能对手术的疗效和对病人的效果就越好。

不否认现在动脉瘤的介入发展，确实有很大的优势，栓塞占据了动脉瘤外科干预的大部分份额。尤其是2014年血管病的国际指南出来之后，动脉瘤栓塞后的合并症发生率、病人的独立生存能力和长期存活时间都比夹闭手术好，唯一不足的是复发率。

神外前沿：这个统计数据您认可吗？

李良：我基本上是认可的，很多的实例也是可以来解释的，比如说我们前些天做了一个病人，前交通动脉瘤，评分已经都五级了，手术风险非常高，就建议做介入，病人栓塞后，做脑室外引流，上一段呼吸机，等脱机就好了。

神外前沿：动脉瘤是良性的恶性病？

李良：我把动脉瘤叫做良性恶性病。为什么是良性，因为动脉瘤不是一种恶性肿瘤，只不过是在机体的正常结构上出现了一个局部的病理变化。但是出血的一瞬间，颅压等于脑压，就算血压最低的情况下，90/60mmHg，按60（mmHg）算，60乘以13.6（水银密度13.6g/cm^3）就达到800（mmH2O）多的颅压，一般400（mmH2O）就已经很高了；或者说要是90（mmHg）的话那就上千了，就一米多水柱。

脑需要有灌注压，需要平均动脉压与颅压的压差，才能把血供进去，当动脉瘤出血的这一瞬间，颅压等于血压，病人脑子瞬间就没有供血了，病人瞬间就昏迷休克了，非常重。但这个过程过去以后，一旦止住血，颅压逐渐会舒缓下来。因为其不跟血管压力直接通，颅压会降下来，病人的灌注会逐渐恢复。

所以很多的病人来的时候非常重，看着就要死了。需要提醒注意的是，看到蛛网膜下腔出血，千万轻易不要放弃，抓紧时间抢救，包括没有自主呼吸也可以尝试，主要看病人后续的变化过程。通常，除了后循环动脉瘤出血直接影响到脑干外，一般病人都是有恢复的过程，级别会回降，这样就有存活机会。

病人一旦出了血以后，最重要的两个合并症，一个是再出血，一个是血管痉挛。再出血在两周之内左右最容易出现，大概有三分之一的病人在一个月内再出血。

神外前沿：这阶段如何选择手术时机？

李良：手术时机一直有争议的，我们还是认为越早越好，因为连续的再出血是非常危险的。对于血管痉挛，一般是出现在出血后第四天开始，当然蛛网膜下腔出血量越多，血管儿痉挛的程度和速度也就越快。

时间其实都是人为划定，总有例外。所以早期处理了动脉瘤，不但防止了出血，又可以顺便把蛛网膜下腔出血一并的清理掉，对缓解以后的血管痉挛也是有好处的。

过去有观点主张14天内手术，说颅压降下来的时候再手术，但是那时候有一部分病人可能就等不到了，二次出血就非常危险。另外，出血后蛛网膜下腔的粘连更加严重，也给手术造成更多困难。

夹闭与介入之辨

神外前沿：神经介入治疗动脉瘤的利与弊？

李良：目前我觉得对于动脉瘤治疗来说，无论夹闭还是栓塞（神经介入），两种治疗都是有效的手段。介入可能目前处在主导地位，但是介入不是无所不能的。动脉瘤夹闭是从1937年左右开始，到现在已经80余年，类似“夕阳产业”，其所有的持器、动脉瘤夹等等这些辅助设备的升级，基本上已经到头，可能变无可变了，最多可能出个斑马夹、加强夹什么的。

那从1972年，俄罗斯人发明的球囊栓塞动脉瘤开始，神经介入到现在只有40多年的历史，是正午的太阳，一个朝阳产业。如果在20年前，介入和手术完全是颠倒的。现在神经介入的新材料新技术层出不穷，随着科技的进步在不断的发展。

所以一些原来难治性脑血管疾病的手术做的非常大，医生也很累，病人也很辛苦，合并症也很多，做完了以后，有时候无论医生和患者家属，都不禁要问到底值不值，到底是为谁做。

所以，神经介入这几年还会继续发展，但是最后可能也会遇上平台期或者说瓶颈，或者说其相应的一些合并症和弊病就逐渐逐渐显现出来。现在可能还是在追捧之中，还没有发现其将来可能会出现什么样的问题。

神外前沿：您既然做动脉瘤夹闭，为什么没有转向需求更大的介入，而做外周神经系统的手术？

李良：介入原来本想学的，但因为我们是综合医院，不仅仅做动脉瘤，其他手术也做，而且我们很多年轻医生的神经介入已经做得很好了，所以我还是把自己动脉瘤夹闭做精算了。一肩挑有一肩挑的好处，一技之长也有一技之长的好处。转做内经外周神经一方面是科室工作发展的需要，一方面也是接续自己与神经内镜之缘。

基础医院动脉瘤手术

神外前沿：现在的一些县级医院有的已经能开展动脉瘤夹闭了，您觉得应该鼓励还是应该反对？

李良：动脉瘤是一个很难转运的急症，如果当地的医生敢做又有能力做，就应该是先把命保下。我有个病人是在巴基斯坦的中方人员，临近回国，突然间脑出血了，只能在巴基斯坦做好动脉瘤夹闭手术，术后才回国的。回国后发现皮下积液不好，治好后复查时，我发现巴基斯坦手术时动脉瘤根本没夹上，整个侧裂池也不会分，直接劈开脑组织造了一道脑沟就下去了，一个很大动脉瘤夹正好夹在动脉瘤破口上。我把它重新拆掉了，重新做了一遍。

这个案例很说明问题，巴基斯坦的手术做的不好不到位，不过难道不是让他保住一命了吗，所以我们需要一些敢做的医生，但是更需要会做的医生。如果想让动脉瘤夹闭永远保持比介入栓塞复发率低的状态，那就必须做到完全夹闭。

我们现在很多手术就是扒了扒瘤颈，“咔嚓”一夹子夹上去了，夹没夹全不知道，后面有没有血管或神经夹上没夹上也不知道。

另外，现在大家开会总是在讲巨大动脉瘤怎么缝合、怎么“搭桥”，讲的很“高大上”。但我们现在到了什么时候了，现在神经介入已经极大兴盛，年轻医生对这个手术能够见到及培训机会越来越少。而国外早已经就提过了，动脉瘤夹闭是不可或缺的，如果动脉瘤夹闭没人夹了，复合手术室来了跟谁复合。

所以现在就希望年轻医生用更少的病例，能够做出更好的效果来。现在其实需要讲的是基础，要告诉他们动脉瘤应该怎么做。我讲过讲动脉瘤夹闭ABC，就是入门培训，没有太多的去讲那些高大上的手术，年轻医生很欢迎。我希望这种培训应该有，否则的话，如果未来没人夹动脉瘤，也是一种悲哀。

神外前沿：是否可以理解成鼓励基层医院动脉瘤手术，即使做的不完美，后面还是有机会？

李良：像我前面说的，有经验的大夫要多讲动脉瘤夹闭的基础知识和技巧，鼓励基层医生认真学习夹闭手术，具有一定能力后再进行实践，不能蛮干，再基层设备材料条件不好的情况下，能保住病人生命，再转到上级医院就是成功。

受访者简介

李良 教授，主任医师，现任北京大学第一医院神经外科行政主任、博士生导师，兼任中国医师协会神经外科医师分会委员会委员、中华医学会神经外科北京分会常委、中华医学会神经外科北京分会血管病学组委员、北京医师协会神经外科专家委员会委员+常务理事等职。

从事神经外科工作近30年，擅长颅脑和脊髓等各类疾病的显微神经外科手术，尤其是颅内动脉瘤夹闭手术。近十年已完成包括巨大动脉瘤、床突旁动脉瘤等在内的颅内动脉瘤夹闭手术逾三百余例，临床效果优良。