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徕卡神刀博览第29期|专访苏大附二院兰青: 锁孔手术在中国这20年带来了什么 中国牵头的国际专家共识将出版

神外前沿，从2000年下半年，苏州大学附属第二医院神经外科主任兰青教授从德国学成回国，率先在国内开展锁孔神经外科手术以来，锁孔显微手术在中国已经发展了近20年。

这20年中，锁孔手术的应用从血管到肿瘤，从陌生到逐步普及，日渐显示了其微创的优势。这20年，也是中国神外专家在锁孔手术上从学习到国际引领的过程。

目前，苏州大学附属第二医院神经外科择期手术中90%以上采用的都是锁孔手术。2017年，锁孔手术中国专家共识出版，这是在国际上首个锁孔手术的共识及规范。今年，兰青教授团队牵头，国际版锁孔手术共识也将正式出版。

近日，苏州大学附属第二医院神经外科主任兰青教授接受了神外前沿的专访，介绍了锁孔手术在国内的发展历程、技术优势、临床经验等。需要特别提出的是，对于有争议的脑胶质瘤锁孔手术，兰青教授认为脑胶质瘤不是锁孔手术的禁区，锁孔手术同样可以在部分深部脑胶质瘤上发挥其微创的优势。

兰青教授认为，通过直径仅为2cm的锁孔切口为病人实施手术，如同显微手术之于过去的肉眼手术一样，锁孔手术是对传统开颅手术的“升华”，其技术与开颅手术是共通的。理论上来讲，开颅能做的深部病灶，锁孔手术也能做，并可减少对患者的手术创伤，为术者节省时间和精力，以更好地处理病灶。

苏州大学附属第二医院神经外科是中国神经外科首批专科医师规范化培训基地、江苏省医学重点学科、临床重点专科。

兰青教授锁孔手术视频

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以下是访谈实录：

锁孔与胶质瘤 

神外前沿：有观点认为脑胶质瘤不适合锁孔手术，您怎么看？

兰青：胶质瘤有很多适合锁孔手术，特别是深部且体积不大的，如鞍区、脑室内、丘脑、脑干胶质瘤等，不可能扩大切除，这种就很适合做锁孔手术。

我用锁孔技术切除最大的病灶是8cm左右的深部胶质瘤，一个孔不够，开了两个孔，顶部一个、颞部一个串起来，创伤就很小，因为瘤体是在颅脑中间深部，如果靠开颅把整个脑皮层切掉，那创伤就太大了。这个病例是胶质瘤II级，本来就存在视野的缺损，再那么大的创伤的话，视野缺损会更厉害，并可能对其他功能区造成影响，而锁孔手术很适合。

2018年11月份国际锁孔神经外科大会，一位美国专家讲胶质瘤的锁孔手术，在锁孔下可以切除各个脑叶。他分别通过锁孔手术切除颞叶、枕叶、额叶，在国际学术期刊Neurosurgery上各发表了一篇论文，说明在国际上对他是认可的。所以我们去年专门请他来我们的锁孔解剖学习班做了解剖演示。

神外前沿：胶质瘤锁孔手术之后如果复发，会影响二次开颅吗？

兰青：没什么影响，反而第一次手术创伤较小，使二次手术会更容易，组织粘连更小。但并不能说哪个一定适合锁孔手术，哪个一定不适合，这都是需根据个体情况而定的。

锁孔简史 

神外前沿：能不能简单介绍科室的基本情况，包括锁孔手术开展的历史？

兰青：1999年我在日本学习，在日本神经外科年会上看到Perneczky教授出的一本神经外科锁孔手术的书，这本书是刚刚出版后，在年会上展览的。我当时就很感兴趣，刚好1999年他来到中国讲内镜辅助下锁孔手术，进一步了解到这个技术。

我2000年初在他那里学习，2000年下半年回国后首先在国内开展了锁孔手术。一开始担心自己做起来会很困难，但是做的第一个很成功，体会到这并不是一个很大的技术问题，而是一个理念问题。

其实开颅开得再大，用的空间也就那么多，其他地方可能都是无谓的浪费。我们第一台手术成功之后，就信心十足地广泛应用了，现在我们科室择期手术大概90%以上是锁孔手术。

应用经验

神外前沿：锁孔手术应用显微镜比较多，还是内镜比较多？

兰青：主要是显微镜。锁孔手术完整地讲包括内镜锁孔手术、显微锁孔手术。我们主要做的是显微锁孔手术，有些情况下需要内镜辅助。因为手术中暴露范围不像常规开颅那么大，一些拐弯抹角的地方，如果开颅范围大时，显微镜的直线视野调整另外一个角度后也能看到。但锁孔是轴性的视野，显微镜视野会受到阻挡，这个时候通过内镜辅助就可以看见并进行处理。内镜手术很多情况也可称之为锁孔手术，也是通过一个小洞进去操作，不需要很大的开颅。

神外前沿：颅咽管瘤的额底纵裂入路适合做锁孔手术吗？ 

兰青：一样的，世界上最早的锁孔手术，是日本的Fukushima教授在美国做的，他做的就是前纵裂入路夹闭前交通动脉瘤。和传统开颅方式相比，锁孔手术的整个暴露区域都是差不多的。

神外前沿：好像做动脉瘤的用锁孔多于肿瘤？

兰青：动脉瘤做锁孔手术最初也遭到很大反对，认为动脉瘤一旦破裂，将出现灾难性的结果，会难以收场。其实是不会的，常规手术时怎么做，锁孔手术下同样做，因为整个技术都是相通的，只是一个理念的转换问题。

之所以一开始锁孔做动脉瘤比较多，是因为动脉瘤相对比较小，位置也很恒定。但肿瘤各个部位都会延伸，所以需要更好的设计，如何到达那个部位，如何把病灶暴露出来。所以一开始动脉瘤做得很多，但肿瘤也做了不少，现在各种肿瘤包括颅底肿瘤、脑深部肿瘤，在锁孔下都做得很好。

普及工作

神外前沿：您对年轻医生或基层医生学习锁孔手术有什么建议和经验传授？

兰青：第一是不要盲目开展，必须要有一定的经验，如果常规开颅或者显微手术的经验都没有，锁孔手术肯定是开展不了的。

第二要有一定的解剖知识积累，不能在病人身上去练，这些知识的积累靠我们平时在实验室里的尸头解剖培训，包括对基础知识的认识、熟悉各种入路以及各种解剖结构。

第三是最好刚开始有人带，或者要看过别人是怎么做的，而不是自己盲目地做，有现成的经验教给你，那就很好。

神外前沿：目前有些科室没有充分开展的原因是医生觉得锁孔手术麻烦吗？

兰青：主要是理念没有转变，锁孔手术绝对不是一个麻烦，而是一件“省劲”的事情。以往开颅一个小时，现在只需要半个小时以内。而且锁孔手术在开颅、关颅过程中基本上出血很少，而以往开颅、关颅时，止血要花很多时间。

神外前沿：目前国内锁孔手术开展和普及的情况？

兰青：现在国内各个区域基本上都在开展，特别是大的医院基本上都有人在做。随着经验的积累及技术的发展，精益求精的锁孔手术是神经外科的未来方向，必将普及开展。

神外前沿：那国内所有神经外科手术中锁孔占比多少？

兰青：这个没有确切的统计，但是可以看到各地都在发这样的文章，说明大家都在做。我们的培训班到现在近20期，已有上千人参加，可以说是已在各地开花结果了。

适用范围

神外前沿：锁孔手术作为传统开颅的提高和补充，还是说有某些疾病必须用锁孔手术才能达到更好的效果？

兰青：是一个技术的升华。显微手术相比于以前的肉眼手术已经提高了一个层次，但现在技术进一步发展，大范围暴露已经不是必须的了，对病人来说也是不必要的创伤，对医生自己来说是时间和精力的浪费，多出来的时间和精力完全可以省下来更好地处理病灶。并不是说一定要去做锁孔，而是说这是一个发展趋势。

科室特色：锁孔微创+胶质瘤研究

神外前沿：你们科室手术量、床位目前在全国是什么地位？ 

兰青：床位在全国可能是中等，因为苏州不比省会城市，而且紧邻上海。但周边过来的病人也不少。我们有两个特色，首先是锁孔手术在国内起到引领作用，其次是胶质瘤的研究也起步很早，做的很深。

国内的显微手术也是在苏州第一个开始做的，我们医学院的老院长杜子威教授70年代从日本回来，带回了两样东西，一是手术显微镜和显微技术，二是主要研究胶质瘤的脑肿瘤研究室。我们首先建立了一系列的研究工具，比如我们自己培养建立了胶质瘤细胞系，建立了胶质瘤的动物模型，在这些基础上才可能有后面的研究，所以我们是走在前端的。

神外前沿：关于胶质瘤干细胞，您有什么新的发现吗？

兰青：有研究发现肿瘤干细胞是肿瘤的来源。肿瘤为什么杀不死，因为有一部分是干细胞，对放化疗的耐受性相当强，所以最后再复发的根源就是干细胞在不断产生肿瘤细胞，分化成子代的肿瘤细胞。所以通过对肿瘤干细胞的治疗，或许能把肿瘤治疗的效果提高很多。

我们目前发现了胶质瘤干细胞耐药基因逆转的可行性，设计出全新的化疗方案，目前治疗的患者15%效果显著（肿瘤明显缩小），50%有效（肿瘤缩小或稳定），较传统化疗方案效果明显提高。

锁孔下一步

神外前沿：锁孔手术的发展，下一步有什么规划吗？

兰青：第一个就是把锁孔手术继续发扬光大，我们2017年出版中华医学会神经外科分会锁孔手术共识（[共识全文] 神经外科锁孔显微手术中国专家共识（2017年6月）），是国际上首个锁孔手术的共识及规范；同期由人民卫生出版社出版了《神经外科锁孔手术学》一书。

今年会发表国际微创神经外科学会的神经外科锁孔手术专家共识，也是我们在牵头组织的。去年10月份在苏州召开国际锁孔手术大会的时候，我们已经和来自美国、德国、日本、韩国、澳大利亚、意大利、韩国、印度、马来西亚等国的国际锁孔手术专家讨论这个事情，终稿刚刚完成，共识全称是《国际微创神经外科学会锁孔显微手术专家共识》

神外前沿：这个共识里有什么新的亮点？

兰青：对技术操作、手术规范、并发症的预防、适应症等有详细的描述。

受访者简介

兰青，苏州大学附属第二医院神经外科主任、主任医师、教授、博士生导师；中华医学会神经外科学分会常务委员、神经肿瘤学组副组长，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会常务委员，江苏省医学会神经外科学分会前任主任委员，江苏省抗癌协会神经肿瘤专业委员会主任委员，江苏省卒中学会神经外科专业委员会主任委员，江苏省神经科学学会副理事长，江苏省卒中学会副理事长，亚洲神经外科学会执行委员，国际微创神经外科学会执行委员。先后获卫生部有突出贡献的中青年专家、全国先进工作者、江苏省优秀医学重点人才、江苏省医学领军人才、中核集团首席专家等称号。