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徕卡神刀博览第3期｜北医三院王振宇: 如何将颈椎管哑铃型肿瘤切除术做到完美

神外前沿讯，哑铃形肿瘤是比较常见的椎管内肿瘤，约占全部椎管内肿瘤的5%-14%。哑铃肿瘤90%为良性肿瘤的神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性肿瘤相对少见。

据中华神经外科学会脊髓脊柱专业组组长、北医三院神经外科主任王振宇教授介绍，哑铃形肿瘤生长有其特点，主要呈侵袭性生长，突破椎管甚至硬膜，往椎间孔和椎旁生长。在胸腰段可长入胸、腹腔。

哑铃型肿瘤从颈段到腰段都会有，其中颈段哑铃形肿瘤发病率比较高。颈段涉及结构主要是椎动脉，另外除了神经和脊髓之外，还有可能会涉及到颈部的颅神经和大血管。

颈椎管哑铃型肿瘤切除术是神经外科常见的手术之一，手术难度并不是很大，而且属于良性肿瘤，在全切除后可以获得治愈机会。

但是如果手术操作不当则会导致患者病情加重乃至瘫痪等严重后果，因此，要求定位准确，操作精细，除了注意保护脊髓及其神经，还应避免对椎旁重要血管和胸腹腔脏器的损伤。

本期由北医三院神经外科主任王振宇教授提供的“颈椎管哑铃型肿瘤切除术”相信会对大家有所帮助。

手术要点讲解

由术者北医三院神经外科主任王振宇教授讲解，全文如下：

超声骨刀的使用：

先做皮肤皮下组织切开，现在影像定位很精准，所以切口不像过去那么大，而是有目的的显露病变所在的阶段，肌肉切开后暴露骨性结构。

过去用咬骨钳把脊突椎板咬掉，很粗糙，我们现在采用了超声骨刀，可以根据需要进行精准的切除。现在我体会超声骨刀对个体化手术是非常有用的。超声骨刀可以随心所欲的切，可以全椎板，半椎板，甚至可以一块儿去切。而且出血少，相比于咬骨器去咬有很多优点。

硬膜外：静脉丛止血

哑铃型肿瘤常骑跨硬膜内外，切肿瘤的顺序，我的习惯是先椎管外，后椎管内，断离肿瘤的硬膜端和远端的载瘤神经，这样避免对脊髓的牵拉，便于肿瘤切除。

这个手术中，我们先切椎间孔，肿瘤表面有一层硬膜的延续，要把肿瘤包膜切开，将肿瘤分离完整之后再行切除。这样做会减少静脉丛的出血。

哑铃型肿瘤既可以骑跨硬膜内外，也可以骑跨椎管内外。颈椎段椎管肿瘤有很丰富的静脉丛，静脉丛出血主要靠压迫，在大量出血前用明胶海绵压住。静脉丛出血不要害怕，也不能用电凝去灼烧。

硬膜下：保护神经和脊髓

肿瘤像哑铃形状，中间的颈连接硬膜内外或椎管内外，切完外面的肿瘤后就要切除硬膜下的肿瘤，先要切开硬膜，悬吊起来。硬膜里面就是重要的结构，有脊髓、神经，是要重点保护的，如果保护不好或操作不当会引起病人症状加重甚至瘫痪等后果。这部分也是在显微镜下用电凝精细操作，一定要无血手术，重点是对神经根和脊髓的保护。

载瘤神经的处理

椎管的哑铃型肿瘤多起源于脊神经后根，肿瘤往往与神经根、脊髓相连，当瘤体较大时，往往难以将载瘤神经与肿瘤分开，可以先分块切除，手术有时需要连同载瘤神经一并切除，一般不会引起明显的神经功能缺失。如果载瘤神经为功能性前根，切断与否一直存有争论。一些保守的学者认为残留肿瘤生长缓慢，倾向保留神经功能，但肿瘤全切率低，易复发。

一些激进学者倾向于切断载瘤神经，认为功能性载瘤性神经切断后，仅有少数患者出现一过性根性损害，多数一年后恢复，可能原因是邻近神经根的功能代偿，但也有少数患者出现持久功能障碍。

手术要求与效果

这类手术对技术要求并不高，但是要求很精细，要寻找肿瘤的载瘤神经。取出肿瘤后，硬膜之间会有很大的缺损，常规方法就是取自体肌肉填充起来。也可用吻合夹或丝线“闭合”硬膜。术后显示切除的很干净，病人疼痛的症状很快就解决了，功能也逐渐恢复了。

术者简介

王振宇，北京大学第三医院神经外科教授、主任医师、博士生导师。现任北京大学第三医院神经外科主任。担任北京中华医学会神经外科专业委员会委员，中华神经外科学会脊髓脊柱专业组组长。北京医学会神经外科分会副主任委员，脊髓脊柱学组组长。中国微创外科杂志、中华神经外科疾病研究杂志、中华神经医学杂志、中国临床神经外科杂志编委。1986年获得硕士学位，1992年获得博士学位。1988年与1995年分别赴澳大利亚Brisbane大学医学院和日本札幌医科大学访问学者。

长期从事神经外科专业，在本专业的医疗、科研、教学方面有较强的能力和坚实的工作基础，精通神经外科理论，在颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病的诊断及治疗方面积累有丰富的临床经验，尤其擅长颅内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓空洞、脊髓先天性畸性等疾病的外科治疗。曾先后在国内率先完成了开放血脑屏障化疗恶性脑瘤、神经组织移植促进脊髓损伤后再生修复的系列性研究。不同术式椎板切开对脊柱生物力学研究，脊髓空洞发生机制与脑脊液动力学研究等。在国内外医学期刊发表医学论文100余篇，获得省部级科技成果奖10余项。

主编出版我国第一本《脊髓肿瘤外科学》和《脊神经解剖与显露》专著。参加编写的专著有：《立体定向放射神经外科学》、《颅底神经外科学》、《神经外科手术学》、《神经外科疾病定位诊断学》《神经外科手术入路图谱》等。

手术病例资料

患者基本情况: