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徕卡神刀博览第4期|天坛医院/北大国际赵元立: 降低动脉瘤夹闭术后复发率和功能障碍 要做好载瘤动脉塑形
神外前沿讯，颅内动脉瘤是一种脑血管病理性的扩张，在成年人中的发病率为3%～5%。同时20%～30%的患者有多发动脉瘤。颅内动脉瘤一旦破裂将会导致蛛网膜下腔出血，其中高达35%的患者预后不良。
颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三，而且颅内动脉瘤近年来发病率逐渐增加且有年轻化趋势。
其中无症状未破裂的动脉瘤年破裂出血率为1%～2%，有症状未破的动脉瘤年破裂出血率为6%。一旦动脉瘤破裂，在24小时内会有再次破裂的风险，而且再次破裂导致的死亡率最高要到50%左右。
治疗手段主要包括显微外科技术开颅夹闭动脉瘤蒂和血管内介入治疗。夹闭手术的优点主要是：可以完全夹闭动脉瘤，成功率较高，复发率较低；可用于已经出现出血的患者，术中可以同时进行血肿的清除；医疗费用低，经济。
作为一种常见病，尤其是发生破裂动脉瘤这种“急症”，青年医师和基层医院如何掌握手术要点，提高规范化治疗水平。本期我们邀请北京天坛医院神经外科/北大国际神经外科的赵元立教授团队展示并讲解了一例“颅内多发动脉瘤夹闭术（MCA+ACA)”，希望对读者有所帮助。
本期案例术者是赵元立教授，由陈晓霖医师进行了手术讲解，王亮医师进行了手术素材编辑。
手术视频
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讲解：提高手术水平三步走
虽然大脑中动脉动脉瘤也是比较常见的颅内动脉瘤，但手术技术和水平不同，会带来治疗效果的差异。如何将动脉瘤夹闭术从合格做到卓越，可能需要以下三点：
第一，要保护神经功能，不要出现新的功能障碍。保护得好的话，通常病人在手术后第一天就能下地行走，4-6天就可以出院了。
第二，动脉瘤要做到夹闭完全，要用各种手段对动脉瘤进行塑形，因为动脉瘤体形状大小不规则，为什么今天的手术用了三个夹子，就是用夹子来塑形和夹闭。
如果夹闭不完全就会造成残留和复发率的上升，因为动脉瘤壁本身很薄，和正常血管不一样，如果有残留的话，加上长期血流冲击就容易破裂，就可能会出现复发。
第三，要保护好正常的血管，甚至有时候要利用我们的夹子做塑形的工具，在动脉瘤基础上重塑出正常的血管。
讲解二：手术操作中几个常见问题
1、找到瘤颈
找到瘤颈是在下夹子之前需要做的事情，分动脉瘤颈有两个目的，第一是把周围的血管等组织结构和动脉瘤颈完全分开，因为动脉瘤颈往往是比较脆弱的地方，是要下夹子的地方；第二是规划要用的动脉瘤夹的大小。
2、如何夹闭完全
通常动脉瘤夹的尾端露出来了，就证明夹闭完全了，但即使是这样，对一些血栓性的动脉瘤，夹子完全夹闭了也不能保障动脉瘤就完全夹闭了。
我们可以采用术中显微镜下荧光造影来证实动脉瘤夹闭是否完全。在一些具有复合手术室的单位，比如天坛医院和北大国际医院都具备这样的手术室，动脉瘤夹闭后立即行全脑血管造影，全脑血管造影是判定的金标准，术中立即可以证实是否夹闭完全，同时可以判定载瘤动脉穿支动脉是否出现狭窄和闭塞，从而及时调整动脉瘤夹位置，保证手术质量提高手术效果。
3、多发动脉瘤
增加了潜在风险，多发就更容易破裂，特别像今天这个病例，形态不规则的大脑中动脉动脉瘤，越大动脉瘤越容易破裂。
4、栓塞后是否影响夹闭手术
栓塞短期内要看是否有支架，如果有支架，病人就要吃一段抗凝药，需要在手术前调整抗凝药的用量，甚至停止一段时间再做手术。如果没有支架只是一个单纯的栓塞，那基本上不影响我们的手术操作。
讲解：学习动脉瘤夹闭术的基础
动脉瘤是高发病，而且没有中年人、老年人和年轻人的年龄分布区别，一旦发生对病人甚至整个社会的负担都是非常大的。治疗的手段包括介入手术和开颅手术，目前看开颅手术如果夹闭完全的话，复发率还是比较低的。
动脉瘤分为破裂和未破裂两种类型，破裂的动脉瘤是一种急症，一旦动脉瘤破裂在24小时内会有再次破裂的风险很高，而且再次破裂导致的死亡率也很高，最高要到50%左右，很多患者甚至来不及到医院就死亡了，有一部分病人能赶到医院也是就地治疗，来不及周转到大医院去。
所以普及动脉瘤知识，强化动脉瘤治疗原则，对做动脉瘤手术的神外医生是很重要的。
年轻医生的学习要点：
第一，要对解剖结构非常熟悉，知道动脉瘤在哪里，周围的穿支血管在哪里，对血管的结构非常了解。血管结构取决于检查手段如CTA，条件允许的话应该做DSA全脑动脉造影，三维DSA可以从各种角度看到动脉瘤周围穿支血管的走形。
第二，开关颅的基本功：摆什么样的体位，要做到恰到好处的开关颅，不要暴露太大但又能让术者在术中看到需要暴露的部位，这是我们一直以来强调的微创理念。
关于塑形，动脉瘤从一根血管中长出来的，要把动脉瘤夹闭但不能把血管也夹闭了，这就需要靠动脉瘤夹子既夹闭动脉瘤又保持原来正常血管的通畅，这就是载瘤动脉的塑形。
术者及团队简介
本期术者：赵元立，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、教授，博士生导师，2015年起兼任北京大学国际医院神经外科主任。 1996年毕业于中国协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位。此后一直在北京天坛医院神经外科工作。主要从事脑血管外科，颅脑肿瘤和创伤的临床工作及基础研究。包括脑动脉瘤、脑血管畸形，以及各种颅脑肿瘤的手术治疗。1998年入选北京市科技新星计划，2000年当选为北京市卫生系统先进个人。2003年以来三次作为课题组成员获得国家科技进步二等奖。目前承担多项国家自然科学基金等科研项目。
本期讲解：陈晓霖，医学博士，北京天坛医院神经外科副主任医师，兼任北京大学国际医院神经外科副主任医师，主任助理。师从赵继宗院士和赵元立教授。目前主持国家自然科学青年基金项目1项，参与多项国际合作项目和国家级课题，作为第一作者在高分值杂志“stroke”发表SCI论文以及其它SCI论文共20余篇。临床主要研究方向为脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤和颅内肿瘤的外科治疗，缺血性脑病如烟雾病的搭桥外科治疗，颈动脉狭窄内膜剥脱治疗等。
本期手术一助及视频编辑：王亮，医学博士，北京天坛医院/北京大学国际医院神经外科主治医师，博士就读于首都医科大学大学附属北京天坛医院，师从赵元立教授，第一作者发表SCI论文6篇及多篇核心文章，擅长脑血管病，胶质瘤，脑膜瘤的诊治。
手术资料
术前影像学资料：
术前病历：
性别女，年龄61岁，蛛网膜下腔出血并动脉瘤栓塞术后3月余入院，患者于入院前3月余前突发头痛伴恶心呕吐，无四肢抽搐，就诊于当地医院查头CT示：蛛网膜下腔出血，转诊于当地省级中心医院，收入神经外科，查DSA示：颅内多发动脉瘤（右侧后交通动脉瘤，右侧海绵窦段动脉瘤，双侧中动脉瘤），给予行右侧后交通及海绵窦段动脉瘤栓塞术，术后恢复良好，1周前复查显示栓塞良好，今为求进一步诊治。
查体：神清语利，精神体力可，步入病房，查体合作。双瞳圆，等大，直径3.0ｍｍ，眼动各向充分，视力视野粗测未见明显异常。面纹对称，伸舌居中，吞咽未见明显障碍，四肢运动无障碍，肌力V级，肌张力正常，全身感觉未见明显异常。
DSA示：颅内多发动脉瘤（右侧后交通动脉瘤、右侧海绵窦段动脉瘤栓塞术后，双侧中动脉瘤）
手术步骤：
患者气管插管全麻满意后，仰卧位，头右偏。上头架，常规消毒后铺巾。取左额颞弧形切口切开头皮，皮瓣翻向前，筋膜下分离颞肌，切开并翻向下，暴露颅骨关键孔，钻2孔，铣下骨片约5×5cm。硬膜张力中等，磨平蝶骨嵴，骨蜡封闭、海绵止血，四周悬吊后十字剪开硬膜，分开侧裂，暴露大脑中动脉，分离至大脑中动脉分叉处见2个动脉瘤。大小分别约为0.7cm,瘤颈宽约为5mm，应用FT720及一枚动脉瘤夹1700215夹闭满意，另一约0.5cm，,瘤颈宽约为3mm，应用一枚FT720将动脉瘤夹闭满意。
夹闭后大脑中动脉无狭窄，神经无损伤，荧光造影未见狭窄。探查前交通动脉，见前交通动脉瘤约4mm,应用一枚FT720夹闭，术中神经监测运动及感觉无异常改变，创面止血，覆盖止速即纱，止血满意，脑搏动良好，护士清点棉片、纱布、器械无误。间断缝合硬膜，外取人工硬膜加强，骨瓣复位，2枚钛片一枚盖孔板固定颅骨。分层缝合颞肌、筋膜、皮下及皮肤。手术顺利，术中出血约200ml，未输血，输液 2600ml。术毕包扎伤口，患者安返病房。
