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徕卡神刀博览第40期|华西医院游潮：血栓性动脉瘤的显微手术策略 如何“取栓”和夹闭

神外前沿讯，由国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会、中国老年保健医学研究会及中华预防医学会联合主办的“2019'中国脑卒中大会”于2019年5月16日至19日在北京国家会议中心召开（详见具体日程）。

四川大学华西医院神经外科游潮教授出席会议并做学术报告《血栓动脉瘤手术治疗策略》。

游潮教授介绍了血栓动脉瘤的六种类型（详见上一期）和显微手术的“取栓”、塑形和夹闭等策略。

术者访谈

神外前沿：总体上，对于血栓性动脉瘤应该采取何种外科策略？

游潮：偏心型、分叶型等的血栓性动脉瘤可直接夹闭；同心型但瘤颈光滑规则无钙化者，也可直接夹闭，但要防止栓子脱落造成栓塞，可超越或退让夹闭；任何类型，瘤颈有不规则、不对称硬化、血栓、机化、钙化甚至骨化者，都应切开取栓塑形。

神外前沿：这类动脉瘤的手术上有什么特点？

游潮：血栓动脉瘤手术比较难，做介入相对简单一点。动脉瘤治疗要注意鉴别诊断，特别是一些比较大的动脉瘤都常常形成有血栓，或者里面有一些实体的东西，我们要做增强磁共振检查；手术中，我们要根据情况，掌握技巧才能把血栓动脉瘤做得比较理想，因为可查的文献不是太多，这也是我过去在血栓动脉瘤手术治疗中的一些经验，抛砖引玉。 

神外前沿：血栓性动脉瘤主要是瘤颈有血栓，包括瘤颈的钙化等，介入技术相比手术相对简单，那从治疗效果看，选择手术还是介入更好呢？

游潮：我觉得，两种方式都可以的，各有优点，但介入技术要有技巧，万一临时遇到不行的，手术能把血栓拿掉也还是不错的，所以这两种技术都需要掌握的。 

神外前沿：血栓性动脉瘤目前诊疗上有哪些误区？

游潮：血栓性动脉瘤常常是术前的认识和判断不够，像我介绍的几个病例，第一例是手术前就判断有血栓，第二例和第三例都是手术中临时发现夹闭不了（几例手术详见下文）。所以我们要提高术前认识，然后结合动脉瘤的情况和病人的意愿来做具体选择。

神外前沿：显微手术对血栓性动脉瘤“取栓”的技术要点是什么？

游潮：切口尽量远离瘤颈，在瘤顶或距母动脉1cm以上为宜；切口平行母动脉，避免作垂直切口；仔细辨认寻找血栓与瘤壁界线：切忌分破瘤壁，特别是瘤颈处的瘤壁必须保持完好；取栓可以钝性、锐性或多种方法结合；在放开阻断之前一定要反复清理和冲洗残留小血栓。

病例1

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手术视频讲解：

我们经岩下天幕入路，通过滑车神经，大脑动脉、小脑动脉、动眼神经等明显在一起，我们先把它们分开，保护滑车神经，因为这个动脉瘤比较大，呈梭形膨胀，如果不处理，不管塑形夹闭等都非常困难。好在这动脉瘤远端近端都断流，在断流情况下把它切开。

切口平行母动脉，避免作垂直切口，向动脉瘤两端过去，里面血栓，像颈内动脉内膜剥脱一样，把血栓慢慢拿出来，在血栓全部掏出来后动脉瘤瘤体就明显缩小了，而且还按颈内动脉内膜剥脱一样，把里面小的主要斑冲洗完，否则容易造成远端的栓塞，斑洗完后就比较简单了，把它塑形即可。 

病例资料：

术前影像：

术后影像：

病例2

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患者资料：

术前影像

术后神经影像

病例3

病例资料：

术前：

术后：

病例4

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病例资料：

术前影像

术后影像

病例5

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病例资料：

术前影像（SAH+ DSA，2018年6月29日）

前神经影像学（术中栓塞）

前神经影像学（2019-4-29）动脉瘤颈部扩大

术后影像

专家简介

游潮，教授，主任医师，博士研究生导师。历任四川大学华西医院神经外科主任、中国医师协会神经外科分会副会长、中华医学会神经外科专委会副主任委员、中华神经外科学会四川省专委会主任委员、成都市医学会神经外科分会主任委员等职。现任中国抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会主任委员、中国医学促进会神经外科分会副主任委员、世界神经外科学会联合会（WFNS）毕业后教育协会执行主任委员、中华医学会神经外科分会常委、中央干部保健局会诊专家、中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会副主委等职。担任《Neuro Critical Care》(中文版)、《中华创伤杂志》、《中华神经外科杂志》英文版、《中国脑血管病杂志》等十多种杂志编委、常委、副主编等职。曾作为高级访问学者先后赴美国和欧洲访问学习，从事神经外科临床及研究工作及基础研究近四十年，具有丰富的神经外科临床诊治经验，擅长于颅脑肿瘤及脑血管病的诊治。近二十年来，主要致力于脑血管病的基础和临床研究，对大型复杂颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、各型高血压脑出血、包括丘脑出血、脑干出血等高难度神经外科手术治疗具有深厚的造诣和技巧，达到国内外先进水平，并多次应邀在国际大会对以上疾病的诊治做专题报告，与国际知名医科大学建立了长期深入的合作。已培养硕士、博士研究生120余名，指导博士后20余名，主持国家“十二五”科技支撑计划课题（出血性卒中病因学评价与微创治疗技术研究）及卫生部临床学科重点建设项目、国家自然科学基金、四川省科技支撑计划重大项目等各级科研课题近20项，先后主持获国家级、部省级科技进步奖10余项，主编《脑脊髓血管外科学》、《颅脑损伤》、《脑血管病治疗》等多本现代神经外科专著，在国内外公开刊物上发表论文400余篇，其中SCI论文200余篇。