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徕卡神刀博览第41期|天坛医院林松：额外侧入路经第四间隙切除颅咽管瘤 手术要点与视频

神外前沿讯，颅咽管瘤手术的难度大，对术者考验高，手术入路选择也比较多，究竟哪种入路最优，目前尚无定论。

在术式选择上，大体上有内镜和显微镜两个基本方向。有观点认为，内镜经鼻手术是“由下向上的切除”，在肿瘤显露等方面有着巨大优势；另有观点认为传统的显微镜手术更为成熟可靠，在全切除和降低并发症上更有优势。

在显微镜手术中，我们之前报道比较多的是额底纵裂入路、翼点入路等。

对于有部分瘤体向后上生长的巨大颅咽管瘤，北京天坛医院神经外科林松教授独辟蹊径，改良了额底入路，采用了额外侧入路，而且是经第四间隙切除的额外侧入路。

这个入路的优势和操作要点是什么，请详见术者访谈和手术视频。林松教授是国内知名神外专家，手术造诣在业界和患者之间都享有盛誉。

（上图来自互联网资源，原作者为南昌大学第一附属医院神经外科徐春华医生）

术者访谈

神外前沿：颅咽管瘤起源于哪里，为什么是一个难度比较高的手术？

林松：颅咽管瘤是恶性生长的良性肿瘤，是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤。一般认为起源于垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢。

由于肿瘤生长常侵犯比邻的重要神经、血管，如视神经、视交叉、颈内动脉、垂体柄和下丘脑，给手术治疗带来了一定的困难。

神外前沿：手术入路上有哪些？

林松：手术治疗是颅咽管瘤目前最主要的治疗手段，常用的手术方式包括：翼点入路、额部纵裂入路、经胼胝体-透明隔-穹隆间入路、额底入路、额外侧入路、内镜经鼻蝶窦入路等。我们目前主要采用额外侧入路。

神外前沿：为什么选择额外侧入路，这个入路优势何在？

林松：额外侧入路是一种改良的额底入路，由于其开颅简单，额窦开放几率相对较低，不易造成颞肌萎缩，术中适当地调整显微镜角度，可切除大部分位置的颅咽管瘤。目前被我病房广泛使用。

神外前沿：颅咽管瘤切除需要的间隙，如何做出选择？

林松：第一间隙是经视神经、视交叉和鞍结节之间暴露肿瘤；第二间隙是经视神经、大脑前、颈内动脉之间暴露肿瘤。

对于多数颅咽管瘤，通过以上两个间隙，是可以达到暴露肿瘤的目的，而对于向后上方生长的肿瘤，仅通过以上两个间隙，尚不够充分暴露肿瘤。

第四间隙是切开终板，暴露肿瘤，终板位于视交叉后方的双侧视束之间。本例手术，主要演示经第四间隙切除肿瘤。

神外前沿：额外侧入路经第四间隙切除，这个选择的优势是什么？

林松：颅咽管瘤的手术入路较多。对于鞍上偏前的病变来说，额外侧入路能够较充分暴露肿瘤。对于巨大颅咽管瘤，如有部分瘤体向后生长，通过第四间隙切开终板，能达到进一步暴露肿瘤的目的。

终板切开要点是找到视交叉后方、前联合下方、视束内侧的最薄弱处。

神外前沿：全切除和功能保护，尤其是垂体柄的保护，应该注意什么？

林松：术中尽可能保留垂体柄，但当肿瘤侵犯垂体柄，术前多饮多尿症状明显的患者，离断垂体柄术后反应也相对较轻。

颅咽管瘤的手术不能局限于达到肿瘤解剖上切除，下丘脑的结构及正常的供血血管的保护尤为重要。术中仔细辨认及保护，力争做到术后MRI提示下丘脑结构复位和功能保留，患者神经、精神、内分泌等功能完整。

神外前沿：术后多久要进行MRI扫描？扫描序列有什么要求？如何界定下丘脑结构复位？是否需要术中MRI？

林松：术后一般72小时内进行MRI扫描，扫描序列为颅脑MRI平扫+增强。颅咽管瘤生长常将下丘脑结构向周边推挤，需要手术中在显微镜下仔细辨认，术中MRI在辨别下丘脑结构方面没有优势，仅能判断肿瘤是否全切除。颅咽管瘤切除术后MRI检查可以用于界定下丘脑结构是否复位，正常可见下丘脑核团及白质纤维束。 

手术过程

对额部脑组织进行保护

释放脑脊液，便于牵拉

切开增厚的蛛网膜，暴露视神经、颈内动脉

暴露第一间隙，保护此处血管

自第一间隙开始切除，肿瘤血供丰富，位于垂体柄腹侧

自第二间隙切除

再次通过第一间隙切除，术中注意棉片的使用

切除视交叉下方的肿瘤

切开终板

自第四间隙切除肿瘤

重回第二间隙切除肿瘤

重回第四间隙切除肿瘤

切除肿瘤过程中，三脑室开放，有脑脊液流出

终板下方肿瘤切除满意，操作过程中，避免下丘脑损伤

处理视交叉下方残余肿瘤，垂体柄残端

止血

术腔留置引流管，末端置入三脑室内

预置骨瓣，保证引流管能通畅引流

手术资料

基本资料：

患者：女，43岁；

主因：视力下降8个月，头痛4个月，伴多饮多尿入院；

查体：神清，语利，精神好，双眼视力差，右眼明显，双颞侧视野缺损，右侧明显，双瞳等，光反应(++），面纹对称，伸舌居中，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。

目前诊断：颅咽管瘤(鞍上，三室前)

手术方式：右额外侧入路肿瘤切除术

(上图)术前MRI:鞍上池、三室前占位，颅咽管瘤可能性大；脑积水。

(上图)CT:可见散在钙化，符合颅咽管瘤特点。

病理：

造釉细胞型颅咽管瘤，侵犯脑组织。(下图)

（上图）CT术后

术后情况：

患者术后3小时后即麻醉完全清醒

神经系统查体：神清语利，双眼视力、视野粗侧同术前。双瞳等大，光反应(++），面纹对称，伸舌居中，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。

术后出入量基本平衡，尿量4000-6000ml

电解质正常，无明显低钠期、高钠期。

常规补充激素。

切口愈合良好，术后第十二天出院

术后三个月常规复查：

神清语利，精神好，左眼视力同术前，右眼眼前手动，视野检查不配合，双瞳等，d=3mm，光反应（++），面纹称，伸舌居中，四肢活动好，切口愈合好。仍有多饮多尿，口服弥凝可控制良好。

术后3个月复查MRI:(上图）

未见肿瘤残余，脑积水较前有改善

术后的患者（上图）

术者简介

林松 教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤四病区主任。师从国际著名神经外科专家王忠诚院士，年接诊量达4000余人次，年手术量达500余例，是国内知名神经外科专家。2013年入选北京市"215工程”重点学科带头人。担任北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员、中国抗癌协会神经肿瘤分会委员、中国神经科学学会神经肿瘤分会委员、中国生物材料学会整形及颅颌面生物材料及应用专业委员会常务委员、北京市脑重大疾病研究院PI、美国神经外科学会资深会员等职位。兼任《中华外科杂志》、《中国临床药理学杂志》等多家核心期刊杂志通讯编委，应邀成为《Science Report》、《中华医学杂志》等杂志特约审稿专家。承担多项国家自然科学基金面上项目及省部级课题项目，工作期间以第一作者及通讯作者身份发表文章百余篇，其中SCI收录30余篇，累计影响因子>100，主编专著1部，参编专著4部，获得省部级科技进步奖3项。