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声明:本文转自北京福禧康宁信息技术有限公司所创办的 “神外前沿”新媒体中的《徕卡神刀博览》栏目。该栏目由徕卡显微系统与“神外前沿”新媒体合作创办的一档精品神经外科手术展播类栏目,由“神外前沿”邀请国内外神经外科专家投稿。根据合作协议,徕卡可转载该栏目文章。未经“神外前沿”新媒体和原作者授权,禁止徕卡以外的第三方转载。文中内容属于作者个人观点,不代表徕卡。

徕卡神刀博览第107期|专访中南医院章剑剑:详解“都江堰”式烟雾病血管搭桥新术式 陈劲草 王嵘点评

神外前沿讯,近日,武汉大学中南医院神经外科烟雾病中心陈劲草教授章剑剑教授团队,在Journal of Neurosurgery杂志在线发表了一项烟雾病创新术式的研究成果。

这项模拟都江堰水利工程原理实现了术后搭桥血流“按需分配”的侧侧吻合新术式,一经发表就引起了国内外神经外科界的高度关注。为此,我们专访了本项研究的主要研究者和术者章剑剑教授,详解和演示了这项新术式(详见下文的手术视频分享)。

同时,本期报道也邀请到国内烟雾病领域知名专家武汉中南医院陈劲草教授、北京天坛医院王嵘教授对此创新术式进行了精彩的点评。

手术视频

陈劲草教授点评:

针对烟雾病,目前国际上流行的传统端侧吻合式搭桥术式无法实现搭桥血流的按需分配,因此术后容易出现过度灌注和血流对冲,导致搭桥后脑出血和脑梗塞等并发症的发生。

我们团队首创“都江堰”式血流自主性调节血管搭桥新术式,模拟了都江堰水利工程的分流和限流原理,通过侧侧吻合,实现搭桥术后血流的“按需分配”。根据患者大脑缺血程度及其对血流的需求,患者需要多少血,就从颞浅动脉中取多少,多余的血从颞浅动脉远端流走;甚至在颞浅动脉供应的血不足的情况下,还可以从其它头皮动脉,将远端颈外的血回抽到脑内。

随着我们经验的积累和条件成熟,我们也计划将这项新的技术向全国甚至向全世界进行宣传推广。

陈劲草 教授,武汉大学中南医院脑科中心主任兼神经外科主任,主任医师,博士研究生导师。

王嵘教授点评:

陈教授和章教授团队近日在JNS期刊发表了侧侧吻合在烟雾病手术中的临床应用总结,我们也非常关注。这是对烟雾病直接血运重建术的重要补充术式,为我们治疗烟雾病提供了更多的选择。

血管的侧侧吻合方式虽然由来已久,但系统地、较大例数地应用于烟雾病低流量搭桥还是首次,所以二位教授的工作是开创性的。

相对于常用的端侧吻合,侧侧吻合的难度略高,且效果不明,因而在以往的临床上仅有少量尝试。我个人仅在供体血管与受体血管直径差异较大的个别病例中使用过此技术。而陈教授和章教授团队此次的临床研究,从理论上分析和阐述了此种手术技术用于烟雾病搭桥的特点:自主调节性血流供给,理论上降低了烟雾病术后血流紊乱的发生。

我想,在二位教授的宝贵实践理论基础上,包括我在内的很多国内外医生都会增加此术式的应用,进一步挖掘、完善此术式的应用条件,使更多的患者从中获益。

王嵘 教授,医学博士,博士研究生导师,北京天坛医院神经外科主任医师。

专家访谈

神外前沿:新的术式,能否保障有充分的供血?

章剑剑:新术式做的是侧侧吻合,至少在我们目前的研究中,发现术后脑血流是增加了的。增加的程度,在研究论文中有详细的描述。(论文链接:https://doi.org/10.3171/2022.8.JNS221379)相对端侧吻合,侧侧吻合术后患者血流的增加会稍微低一些,但也不会低特别多。

更重要的是,新术式中血流的变化,完全是由患者自身自主调节的。如果缺血严重的话,不仅仅有颞浅动脉的近端供血,甚至还会有远端的供血;其他头皮动脉包括耳后动脉、枕动脉等,可以通过头皮血管之间固有的吻合,都有可能给颅内供血。

也就是说,在患者对脑血流需求量大的时候,整个头皮的血管都会往脑里面供血。这是端侧吻合完全无法实现的。简言之,端侧吻合只有颞浅动脉供血,但侧侧吻合可以动员所有头皮动脉供血。因此新术式中我们只是在缺血脑组织与颞浅动脉之间开了一扇窗户,并没有将颞浅动脉的远端离断,这样最终也能够提高血运重建的效果。

神外前沿:如果血供过多,也能自主调节?

章剑剑:从新术式的缓冲原理上看,有远端出口,依然是有好处的。就像都江堰,在岷江水位高的时候,多数水流会从外江流走,水位低的时候多数血流则往内江流。这种调节模式和我们的新术式是类似的。就像一个人要吃多少饭,外人是不知道的,端侧吻合类似“填鸭式”,一旦给多了,可能就出问题了,但是我们的侧侧吻合,在供血过多的时候多余的血流就可能从远端流走,实现自由调节。

当然,端侧吻合存在了这么久,肯定有其道理。但就我们目前阶段的研究,起码在原理上,侧侧吻合新术式似乎会更优秀一些。

以后我们会做多中心的研究,目前也已经申请了临床试验研究的注册,比较侧侧吻合新术式和端侧吻合术等术式,看看到底哪个术式会更好。如果国内同行能够团结到一起的话,说不定会走在国际前列上。

神外前沿:侧侧吻合新术式设计的初衷,是为了解决烟雾病术后过灌注还是供血不足?

章剑剑:国内烟雾病界一直在讨论一个问题,病人出现症状的原因是过灌注还是血流对冲,后者也就是我们说的供血不足。到底是出现哪一种,很多情况下是无法判断的,所以我们后来称之为血流紊乱。

如何打破这种血流紊乱,我们想到了只有依靠自然的力量,要自主调节,才能够达到按需分配是最理想的状态。因此我们开始尝试侧侧吻合的方式。目前的研究结果,能够改变过灌注等血流紊乱状态。

神外前沿:新术式的手术难度?

章剑剑:肯定比端侧吻合要稍微难一些,但是也难不了多少。因为国内也有医生在模仿这个术式,已经可以实现了。

新术式的手术时间可能会延长一些,大概比端侧吻合长半个小时。另外,整个吻合的时间也会长五分钟。对于颞浅动脉的翻转,侧侧吻合的难度要大得多,因为我们要游离更长的颞浅动脉,另外还需要把颞浅动脉的筋膜都剥离出来,这样颞浅动脉才会更长更松弛更利于翻转,所以手术时长就长在这里。

吻合方式上,其实我们还是采取的和端侧吻合一样的缝合方法。目前的脑血管吻合行针方式有好几种,一种是内-外-外-内,多用于侧侧吻合,一种是外-内-内-外,多用于端侧吻合。我们这种表浅的侧侧吻合采用是与常规端侧吻合相同的外-内-内-外的缝合方式,因此可以达到与端侧吻合同样的通畅程度。

神外前沿:烟雾病未来的研究方向?

章剑剑:目前是术式的创新,但未来可能更多要做基因方面的研究,尤其是如何促进术后新生血管的生长。因为从目前的研究看,间接血运重建依然非常重要。未来随着科技进步,能够促进颞肌、脑膜中动脉、颞浅动脉等很顺畅地向脑内生成新生血管,可能会比我们现在搭桥的面积更广,效果更好。

我们科室目前有另外从澳大利亚引进回国的科研专家,现在已经进行合作并发表了相关文章(Front Mol Neurosci. 2022 May 31;15:881954. doi: 10.3389/fnmol.2022.881954. eCollection 2022.)。可以说烟雾病的基础研究也在大踏步发展。相信再过几年,我们在基础研究领域也会有很大的突破。

专家团队

陈劲草教授,武汉大学中南医院脑科中心主任兼神经外科主任,主任医师,教授,博士研究生导师。湖北省医学会神经外科分会主任委员、中国心脑血管专业委员会全国常委,欧美同学会医师协会脑血管病分会主任委员、中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会副主任委员、湖北省科技经济融合学会副会长,武汉医学会第十七届理事会常务理事、担任中国临床神经外科学杂志编委、中华神经外科疾病研究杂志编委,Journal of Frontier in Surgery和Neurosurgical focus 编委,国家自然科学基金评审专家。从事神经外科临床工作36余年,在全国名医百强榜位列脑血管病手术前十。获得全国卫生系统优秀工作者称号

章剑剑教授,武汉大学中南医院烟雾病中心主任,主任医师,硕士研究生导师。国家自然科学基金评审专家;湖北省医学会神经外科分会工作秘书,湖北省病理生理学会神经外科分会常委。主要从事脑血管病尤其是缺血性脑血管病(烟雾病、脑梗塞)的外科治疗,尤其擅长颅内外血管搭桥手术,对脑动脉瘤夹闭、重型颅脑损伤及脑肿瘤的临床诊治有丰富的经验。2016年赴英国剑桥大学学习颅底显微解剖,2018年赴日本东北大学、美国南佛罗里达大学学习先进的烟雾病搭桥和脑血管病诊治技术,回国后在陈劲草教授指导下改良目前盛行的端侧吻合术式,在国际上首创新型“都江堰”式血流自主调节性侧侧搭桥术式,大大提高烟雾病搭桥治疗效果的同时也显著降低了搭桥术后因血流紊乱导致的并发症。入选武汉市优秀中青年骨干人才,作为唯一中国编者参编了美国神经外科著作Handbook of Neurosurgery第9版的搭桥章节。

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