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徕卡神刀博览第110期｜专访宣武医院肖新如：岩前入路有哪三处改进 针对岩斜区脑膜瘤

核心观点-宣武医院神经外科颅底和脑肿瘤中心主任肖新如：

岩斜区域病变手术入路至关重要，岩前入路可以充分地暴露肿瘤基底，在颅神经前方操作，对于颅神经影响小，使用越来越多。这些年我们对于岩前入路进行了不断改进，使用范围也越来越广。

我们在临床实际中发现，合并三叉神经痛的一部分小的岩骨尖脑膜瘤，基底往往位于Meckel氏腔上壁，并且有不少患者三叉神经上方有增生的骨质卡压，采用岩前入路，切开Meckel氏腔上壁，切除肿瘤，磨除岩骨尖骨质可以进行三叉神经全程检查，观察并处理可能存在的血管压迫。采用这种手术方法，三叉神经痛的缓解效果特别好。

多学科和双镜联合处理岩斜区脑膜瘤，让神经外科医生手中多了几种武器，但何时用，用哪一种或哪些需更具具体情况来顶。并不是说用双镜联合就一定好单纯用显微镜就做不好，最终还是要看术者的经验和肿瘤的生长等情况。

磨除示范

本期专家访谈

神外前沿：岩斜区脑膜瘤手术入路探索？

肖新如：我做岩斜区脑膜瘤手术比较多。这些年我们做硬（脑）膜下岩前入路的范围越来越广，肿瘤切除也越来越干净，实际上我们对于这种入路也一直在不断改进，主要体现在这几方面：

第一，现在有一部分小的岩骨尖脑膜瘤合并三叉神经痛，其实，这种岩骨尖脑膜瘤压迫三叉神经根部引起的疼痛，若做伽玛刀治疗也可能部分有效。

我们有一组病例，首先切开表面硬脑膜，磨除岩骨尖骨质后，三叉神经移动度比较大；然后再切除MECKEL氏腔上壁，就是肿瘤附着的地方，它刚好压在三叉神经上，导致疼痛，当我们切除肿瘤后，三叉神经压迫没了，所以疼痛缓解效果很好，患者术后基本上不疼了。

另外，我们术中发现有很多微小的脑膜瘤，在MECKEL氏腔上壁有增生的骨质压着，再加上肿瘤生长可能没有空间，较小的病灶都会引起疼痛。不过我们在工作中也发现生长在这部位的肿瘤，有些体积很大，却没有明显疼痛，这可能跟肿瘤质地或周围是否存在骨质有关。我们这种手术的优势在切除肿瘤的同时，对于三叉神经的减压充分彻底。因为从乙状窦后入路做该手术， 我们可以切除肿瘤，但是位于小脑幕内增生的骨质难以切除，在这种情况下对于三叉神经的减压就没有那么充分了。

第二方面，就是对这种入路向外侧的拓展。有些脑膜瘤范围比较广，向外生长到面神经外侧，对于面神经外侧部分的脑膜瘤，以前我们认为岩前入路无法暴露，不能用于这种肿瘤的手术。需要采用乙状窦前入路，或者采用岩前入路和乙状窦后入路联合，通过两个手术切口的办法来切除肿瘤，但是这增加了一个手术切口，手术时间会之间，也增加了一个手术创伤。

后来，我们通过岩骨嵴向外磨除后，就能很好地暴露面神经外侧部分肿瘤。同时，我们使用内镜，能够把原来显微镜下看不着的区域也能看到了。也就是说我们现在用一个手术入路就解决了，这样既减少了手术时间，也减少了患者的创伤。

第三方面，我们在小脑幕内侧缘向前游离滑车神经，然后切除旁边小脑幕后，可以动眼神经上、下两个间隙处理一部分向鞍内生长的肿瘤，其实这部分肿瘤，之前对我们讲也是盲区和难点。因为其上面包绕着动眼神经，一旦动眼神经损伤，眼睛睁不开，在2000年以前，其发生率挺高。但是现在我们出现动眼神经损伤的情况已经极少了。

神外前沿：双镜联合与多学科科合作？

肖新如：岩斜区域病变需要选择适当入路并且把入路做到极致，手术效果才可能更好。如果肿瘤向鞍区生长，甚至长入蝶窦，我们也会通过双镜联合来做这种肿瘤。也有术者采用经鼻内镜磨除斜坡部分骨质来切除岩斜区脑膜瘤。鉴于目前的手术器械，我个人对这种做法持保留态度。因为脑膜瘤的生长方式和垂体瘤、神经鞘瘤等肿瘤不一样，脑膜瘤基底很广泛，手术中我们经常发现增强的脑膜范围往往超出核磁共振增强所能看到的范围。内镜经鼻斜坡骨质不能无限制扩大磨除范围，而骨窗范围以外的肿瘤使用目前的器械无法处理。而在显微镜下，我们可见整个斜坡，肿瘤的基底包括增后的硬脑膜，可以处理得很彻底很干净。

我觉得，脑膜瘤切除第一次手术非常重要，也只有第一次手术可以处理得比较干净；如果第二次手术或者肿瘤复发，它和周围结构黏连会比较紧，处理起来就更困难了。

我们在临床工作中也经常采用内镜和显微镜联合使用，有时候也多学科一起合作来切除肿瘤。对于颅底颅内外沟通性肿瘤，我们也用显微镜和内镜“双镜联合”手术，并且我们最近有一些病例都是双镜联合做的，其中有一例患者，鼻腔和颅内均有恶性肿瘤，我们采用显微镜和内镜结合，术后患者效果很好。

我们和耳鼻喉或其他科室也有合作，包括前段时间的一例眼眶和海绵窦都有肿瘤患者，还有一些特殊的颈静脉孔区肿瘤等等。

课件摘要

课件摘要

肖新如，主任医师，现任宣武医院神经外科颅底和脑肿瘤中心主任，研究生导师。中国解剖学会神经外科分会主任委员，Dandy Neurosurgical Society司库，欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员兼秘书长，中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委。曾在日本九州大学医学院做博士后研究;先后在美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、圣路易斯大学医学院附属医院、凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。擅长：各种复杂颅底肿瘤，如岩斜脑膜瘤、鞍区脑膜瘤、枕骨大孔脑膜瘤、听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、颅内外沟通性肿瘤、颅眶沟通性肿瘤、颅咽管瘤、以及胶质瘤和各种脑干病变的显微外科治疗。在垂体瘤、脊索瘤内镜治疗方面具有丰富的经验。