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徕卡神刀博览第117期｜专访福医附一院王灯亮：各种流量的血管搭桥如何选择 荧光造影价值何在
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观点摘要-福建医科大学附属第一医院神经外科行政副主任王灯亮：
1.高流量搭桥技术要求高，风险高，选择的范围和使用频率非常低；目前使用得比较多的是中低流量血管搭桥。
2.显微镜要有足够的景深，一般放大10倍以上，能够很好的满足到血管搭桥的需要，另外还需要显微镜下的荧光造影。
3.我们在分离颞浅动脉前做荧光造影，能够很好的辨别血管走形的方向，为分离颞浅动脉提供非常好的帮助。
本期专家访谈
复合手术在脑血管病的优越性
神外前沿：脑血管病复合手术室的应用进展？
王灯亮：复合手术室已经深入人心，我们应用复合手术室有两年多时间了。复合手术室在脑血管病应用非常广泛，比如在颅内复杂动脉瘤夹闭，动脉瘤血流重建等起到很好作用。我们也做了一批病人，而且效果很好。
神外前沿：团队既做手术又做介入比例各占多少？如何选择？
王灯亮：这是个好问题。在脑血管病领域，复合手术越来越体现优越性。大家知道，有些复杂的动脉瘤、脑动静脉畸形（AVM），通过单一的手术方式解决可能比较困难，而通过复合手术技术，相对来说比较安全、有效的解决问题了。
比如一个复杂的动脉瘤，如果通过开颅手术，可能风险非常大；通过介入栓塞，费用又非常高。如果加入了复合手术技术，既可以降低病人的费用，也可以提高安全性。
当然，血管畸形也可以通过单一的栓塞，但可能需要多次栓塞，达到治愈的目的。如果通过开颅手术，可能风险很高，产生的术中出血量非常多，或者术后导致的并发症可能性非常高。
对于您的问题，我们选择外科手术和介入治疗的比例，如果说比较简单的AVM、动脉瘤等，通过外科手术或者通过介入栓塞都能达到目的。对于复杂的脑血管病，我们通过外科手术和介入治疗两种技术可能更好的解决问题；而更选择复合手术技术，主要和患者病情相关系。
流量和搭桥
神外前沿：复杂动脉瘤选择夹闭还是搭桥？
王灯亮：对复杂的动脉瘤，我们会根据动脉瘤所在的位置选择不同方法，比如动脉瘤在颅内，大脑中动脉比较巨大的动脉瘤，没办法通过介入栓塞，或者夹闭比较困难，需要做孤立的动脉瘤，我们先做搭桥。因为搭桥可以很好的对这种远端血管进行补充的供血，减少脑缺血事件的发生。如果侧支血管建立以后，我们再对动脉瘤进行孤立，或者进行夹闭，会起到很好的作用。
当然，对于颈内动脉的巨大动脉瘤，比如颈内动脉床突上段动脉瘤，如果在复合手术下，我们选择先把动脉瘤暴露后，再把一个球囊预置到颈内动脉瘤颈部。需要进行动脉瘤瘤颈暴露进行夹闭时，我们把预置球囊充盈后，封堵动脉瘤瘤颈，让血流无法进入动脉瘤腔内，再用针头穿刺动脉瘤腔，把动脉瘤内血液抽吸出来，降低动脉瘤压，而且很好的暴露瘤颈和进行动脉瘤瘤颈夹闭，起到很好的安全和有效性的目的。
神外前沿：搭桥的选择是高流量还是低流量呢？
王灯亮：所谓高流量血管搭桥，其血流量在每分钟50毫升以上，需要比较粗大供体血管，比如颈内动脉或者颈总动脉，通过桥血管向颅内供血。高流量搭桥要求技术非常高，而且风险相当高，所以高流量搭桥选择的范围和使用频率非常低。
目前使用得比较多见的是中低流量血管搭桥。因为中低流量血管搭桥，第一可以满足颅内供血的目的，第二风险明显降低。所谓中流量就是其血流量每分钟在25毫升到50毫升，而低流量是低于25毫升。
烟雾病受体的血管比较小；如果中高流量搭桥，需要桥血管，取脑动脉或者大隐静脉；但对于需要低流量的病变不适合的，比如烟雾病本身血管壁很薄，如果血流量高容易导致出血。
中流量搭桥，我们会选择大脑中动脉M3段的动脉，这样作为血管的匹配，能够更好供应它的供血区域。当然，这种选择多见于上干或者下干的动脉瘤或者狭窄，处理后进行血管的吻合。
搭桥手术对显微镜放大倍数和荧光造影要求
神外前沿：搭桥手术对显微镜放大倍数和荧光造影有哪些要求呢？
王灯亮：目前神经外科使用的显微镜景深足够，一般讲它放大10倍以上，如10~15倍，能够很好的满足到我们临床所需的血管搭桥目的。对于低流量搭桥，因为受体血管比较小，吻合线比较细，这样需要更清晰的看到线和吻合口，才能够做到很好的精准吻合。
目前市场上神经外科所用的显微镜，尤其比较高端的显微镜，都可以符合我们需要搭桥的目的，当然，对这种显微镜还需要荧光造影。
一般低端的显微镜，荧光造影没办法做到，我们做完后观察血流是否通畅，而且血流量是否足够多，所以更好的显微镜还可以作为荧光分析，看血流的匹配情况。
神外前沿：显微镜放大倍数后，是否可能有时兼顾不到全局视野，术中容易触碰到神经血管等，产生出血或其它副作用呢？
王灯亮：有可能，所以对术者的要求非常高，除了局部放大之外，术者还要有全局观。所谓全局观，即人的第六感，就是我们手放的位置，而且吻合针非常细小。在肉眼下甚至看不到的针，所以倍数放得越大看得越清晰。这样我们需要局部时，那就局部放大；如果我们要整体观，比如有时需要找针，我们就放到更大的范围，而且对不需要的脑组织也需要用棉片或明胶海绵进行保护，预防刚才您问的这种意外情况的发生。
神外前沿：显微镜下荧光造影的临床价值？
王灯亮：我认为，有两方面作用，第一比较重要是常规吻合以后，我们看吻合口是否通畅。第二，比如我们找供血动脉，在分离颞浅动脉时，如比较常见的烟雾病搭桥，需要分离颞浅动脉，在普通情况下，我们找颞浅动脉需要看走形，而且这种情况下，常规是用手触摸，看血管的波动，因为颞浅动脉属于低流量的血管，波动比较弱。对于初学者可能不一定那么好的触摸到这种血管和辨别血管的走行。在这种情况下，我们做分离颞浅动脉前的荧光造影，就能够很好的辨别血管走形的方向，为分离颞浅动脉提供非常好的帮助。
手术步骤等
专家简介
王灯亮，福建医科大学附属第一医院神经外科行政副主任、副主任医师，副教授、医学博士，硕士研究生导师，中国老年医学会脑血管病分会第二届委员会常委，中国医师协会显微外科医师分会委员，中国医师协会神经介入委员会脑血管病复合手术专业委员会委员，中国研究型医院学会脑血管病专业委员会青年委员，中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会青年委员，福建省医学会神经外科分会青年委员，福建省医学会神经外科分会介入学组委员，福建省医学会显微外科学专业委员会委员，福建省中西医结合学会神经外科分会委员，中华医学会神经外科分会第八届脑血管外科学组秘书，福建省脑卒中筛查与防治基地秘书，福建省脑血管病专科联盟副秘书长。擅长脑脊髓血管性疾病介入及手术治疗，三叉神经痛、面肌痉挛、脑肿瘤等诊治。主持福建省科技厅重点项目、福建省自然科学基金三项，近五年发表文章8篇，其中5篇被SCI杂志收录。2022年度获得福建医科大学附属第一医院“十佳医师”，2018年获得福建医科大学“优秀共产党员”称号。
