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徕卡神刀博览第116期｜专访昆医大附一院汤志伟：如何控制脑血管搭桥流量 降低术后并发症

观点摘要-昆明医科大学第一附属医院神经外科汤志伟

1.从我自己的经验看，流量的控制，受体血管的选择，以及搭桥的方式等对术后并发症，都是有影响的。

2.对于1毫米以下，特别是0.6~0.8毫米左右直径血管，我可能会放到8~10倍，这种放大倍数对显微镜要求很高。如果景深不够，我们进行立体操作时，针线会出视野，有时会影响术者操作。

3.我基本上所有的血管病手术都要用显微镜下的荧光造影；在搭桥手术中，我常规是在搭前、搭后都用荧光，观察整个术期的血流改变情况。

本期专家访谈

神外前沿：目前的业务方向主要治疗病种？

汤志伟：最近几年我主要从事脑血管病和脑肿瘤显微外科治疗。脑血管病包括出血性脑血管病如动脉瘤、动静脉畸形，缺血性脑血管病如烟雾病、颈动脉狭窄、颈动脉慢性闭塞等；脑肿瘤主要以胶质瘤为主。

神外前沿：哪些脑血管的手术比较有难度？

汤志伟：从两个层面讲，脑血管病手术比较有难度，第一是技术层面，复杂的血管病变，如巨大的动静脉畸形、复杂的瘘，包括硬脑膜动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘引起的出血，这一类疾病处理可能难度比较大。

当然，复杂的巨大的动脉瘤，比如迂曲、扩张较长的蛇形动脉瘤，无论是介入治疗还是单纯外科手术夹闭处理，都会变得比较复杂，可能需要复合手术来完成。

第二层面，从缺血的角度讲，涉及到术后并发症。虽然手术本身有时候操作不太复杂，但是如何制定一个详细的手术计划，使术后并发症下降，特别是缺血搭桥。现在在全世界范围内，如何降低缺血性脑血管病搭桥术后并发症都是个有挑战性的话题。

神外前沿：哪些因素影响搭桥术后并发症？

汤志伟：现在术中有很多监测手段，包括脑电、测血流切面-流量指数（CFI）、术中荧光等。但无论从术前影像学检查，还是术中实时监测，以及术后的监测看，其实大家都在探索的阶段。目前为止全世界还没有能够很好避免术后并发症的发生，当然有些术式的改变。

从我自己的经验看，我觉得流量的控制、受体血管的选择，以及搭桥的方式等，对术后并发症是有影响的。

神外前沿：搭桥手术如何控制流量？

汤志伟：控制流量是比较困难的问题，因为我们经常希望能做到搭桥比较精准，但是搭桥是动态平衡的过程。我们搭进去之后，血流量并不会当时是多少，以后也就是多少。我们做过术前灌注的患者，术后第一天、第三天、第五天、第七天，不同病人灌注是波动的，并不是实时的。所以我们很难做到精准，就是我们搭桥后，随着病人的血压、体位或者其它并发症等很多因素，都会引起桥血管和受体血管之间流量发生改变，所以这是个难点。

神外前沿：搭桥手术对显微镜放大倍数有要求呢？

汤志伟：有要求。1.2毫米以上血管，对显微镜的苛求程度不高，放大倍数可以不大。但是对于1毫米以下的血管，特别是0.6~0.8毫米左右直径血管，我们放大倍数会比较大，我个人可能会放到8~10倍，这种放大倍数对显微镜要求很高，因为我们在进行搭桥操作的时候，不是平面操作，相对还是在一个范围内的立体操作。如果显微镜景深不够，我们进行立体操作时，针线会出视野，有时会影响术者操作。

神外前沿：显微镜荧光造影在应用吗？

汤志伟：我基本上所有的血管病手术都要用荧光。在搭桥手术中，我常规是在搭前搭后都用荧光来观察整个术期的血流改变情况。一般来说，我们用彩色荧光，虽然它不是很精准，但是基本上可以做到半定量的，包括流速、强度、延迟等几个参数，可以和术前的灌注影像有相对应的联系。

神外前沿：烟雾病搭桥血管的选择？

汤志伟：一般来说烟雾病经典术式是颞浅动脉和大脑中动脉M4段做得最多。此外，也不限于一种术式，包括受体血管、供血管也会发生改变。

比如我们有的烟雾病患者，枕叶视觉中枢缺血，色彩下降或暗淡，一部分以抑郁症或类似为表现，这时灌注显示枕叶缺血为主，我们可能会用枕动脉去搭，这是供血管的改变。

那么受体血管的改变，有时皮层M4受体血管不好，而患者又缺血很重的情况下，有时我们会分策略尝试做M3，甚至M2，当然这种调整情况很少。

课件摘要

专家简介

汤志伟 昆明医科大学第一附属医院神经外科副主任医师，副教授，医学博士，科副主任医师，副教授，医学博士，博士研究生导师。云南省医师协会神经修复委员会副主任委员 ，云南省预防医学会卒中预防与控制委员会副主任委员，云南医学会神经外科分会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员。云南省中青年学术和技术带头人，云南省高层次卫生后备人才，云南省“万人计划-青年拔尖”人才。本科毕业于华西医科大学，博士毕业于首都医科大学，师从石祥恩教授。后到美国Barrow神经研究所进行为期近3年的脑血管病基础和临床研究。并于2018年和2019年分别师从华山医院徐斌教授和日本富山大学附属医院Kuroda教授学习烟雾病的诊断与治疗。擅长脑血管病和脑肿瘤的临床诊疗，包括脑动脉瘤，烟雾病，颈动脉狭窄，动静脉畸形，胶质瘤，垂体瘤，颅咽管瘤等。特别是颅内外血管高流量搭桥治疗颅内复杂、巨大动脉瘤，中低流量搭桥治疗烟雾病方面有丰富经验和独到见解。在云南率先组建脑胶质瘤MDT团队，团队核心成员包括神经外科专家，神经内科专家，神经影像专家，神经病理专家，神经肿瘤放疗专家和化疗专家，团队建设得到上海华山医院吴劲松教授的指导和支持，对胶质瘤的诊疗紧跟国际和国内前沿。主持国家自然基金2项，省部级课题3项。发表SCI文章16篇。获云南省卫生科技成果一等奖（排名第一）。