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徕卡神刀博览第43期|专访唐都医院李维新：神外做脊柱两大被忽视优势 降低并发症和鉴别诊断 附手术视频
神外前沿讯，9月9日，2019WFNS世界神经外科联合会全球特别大会在北京的国家会议中心举行。详见：快讯 | WFNS成立60余年来 全球大会首次在华举行。
空军军医大学（原第四军医大学）第二附属医院（唐都医院）神经外科脊柱组组长李维新副教授出席本次大会并接受了《神外前沿》新媒体的访谈。
众所周知，在对脊柱手术的操作上，神经外科擅长显微镜、骨科医生擅长目镜，但显微镜下的操作优势，绝不是是神外回归脊柱领域唯一的优势。因为无论显微镜、目镜还是内镜，都是一个工具，现在使用显微镜做手术的骨科医生也开始多了起来。
神经外科真正的优势是对神经系统的理解，由此降低了脊柱手术的并发症发生率和误诊率。以颈椎病手术的致残率为例，到目前为止唐都医院神经外科连续五年颈椎病手术保持零致残率，而国际上报道致残率是0.3-1.2%。
术者访谈要点
1、开展情况：
我是从2007年开始做脊柱手术的，当时从椎管肿瘤开始，之后做颅颈交界畸形，2007年一年也就做了大概十几台脊柱手术，到2012年时将近有70多台手术，这时增速开始加快。到去年时，我们全年的脊柱手术量做到了600多台，应该说增长速度还是比较快的。
我们现在所涉及的病种是脊柱退行性病变、肿瘤、畸形、创伤等，其中退变疾病最多，能够占到总手数量的1/4-1/3，另外颅颈交界畸形和肿瘤也比较多。
退行性病变主要是椎间盘突出，包括腰椎、颈椎，还有滑脱、椎管狭窄、黄韧带骨化等。
2、神外与脊柱：
在上世纪80年代这些脊柱疾病，神经外科是做的。只是在最后一批做脊柱的神经外科医生退休以后，更多的神经外科医生把精力放在肿瘤、颅底、功能、颅脑创伤等更偏重于头部的领域。我1995年实习时，还能看到神经外科老教授在做椎间盘手术，那时是侧卧位做减压，不做固定。当时的神经外科医生觉得椎间盘手术也没有那么“高大上”，由此造成了一个“断代”。
现在，随着神经外科医生的介入，整个脊柱手术是更加的微创了，因为神经外科一直在用显微镜，在内镜使用上也有得天独厚的优势。在神经和脊髓的保护上，肯定是神经外科有天然的优势。神经外科让手术的创伤更小、固定的阶段更短、神经系统并发症更少，这是脊柱手术发展的方向。
3、中美手术量差距探源——并发症：
2015年，中国脊柱整个手术量大概是100万台，而美国当时是300万台。差距这么大的最主要原因就是手术的并发症。显微镜应用以前，不时会有病人做个颈椎手术截瘫或者单个上肢瘫痪了，所以很多病人宁可忍耐，也不愿意去接受一个创伤很小、对生活质量有很大提高的手术。
中国患者就医方面也有一个很大问题，就是得了脊柱疾病，不知道该去哪看，骨科、神经外科，神经内科、中医科、疼痛科、康复科、介入科都可以看。患者很困惑，得到的治疗方式，很大程度上是取决于患者去了哪个科室，这很关键，也很成问题。
4、神外还有诊断优势：
神经外科的优势不仅仅在使用显微镜上，其实还有更大的优势，那就是在诊断和鉴别诊断上，这点很重要的。以我们现在做的比较多的椎管肿瘤来看，95%以上初诊一般都是当做颈椎病或腰椎病，结果按退行性病变治疗了很长时间。我的病人中最长的被误诊误治大概有八年时间。
一个神经外科医生，首先对神经系统有最为专业的了解。我们所熟悉的很多神经系统疾病，早期都会出现类似腰椎病、颈椎病的症状。
5、神外与骨科：
神外用显微镜，骨科更多用的是头戴式目镜。目镜我也带过，问题就是景深特别短，医生在带的时候要保持好这个距离，移动范围很小，而且带目镜时只有术者自己能看到，助手是看不见的，这是区别。目镜的放大倍数是固定不变，无法调整的，显微镜可以根据操作部位、精细程度的不同进行很大范围的调整，这是更重要的区别。
两个科室的医生培训体系是不一样的，在骨科从住院医生到主刀完成手术，时间可能就是五年，而神经外科医生一般来说要做十年以上的助手才能够主刀完成手术，培训周期更加漫长。
神经外科医生在完成大体解剖的课程之后，还要掌握专门的神经解剖，而整个临床医疗课程中，只有神经解剖是单独分列出来，要求神经内外科医生掌握的。
神经外科的定义是诊断和治疗中枢神经系统及其支撑结构的学科，中枢神经系统就是脑和脊髓，其支撑结构就是颅骨和脊柱。而骨科本身就是一个中医科室而不是一个西医专科分类，西医真正对骨科的命名是矫形外科（Orthopaedic）。
国内的专业神经外科医生很少，目前只有不到2万人，但是从事矫形外科的医生大概有50 -60万。在国内神经外科医生中，从事脊柱的人更少，现阶段可能也就是几百人。
6、神外的手术效果：
脊柱手术中，我认为神外的手术效果是有显微优势的，而且在西北地区，我们神经外科医生也会和骨科医生合作手术。在脊髓创伤的致残率上，神经外科是比较低的，因为我们的脊髓手术减压快，始终把解决脊髓压迫作为第一重要的原则。
至少在过去五年，从13年到18年，我们唐都医院神经外科脊柱组做颈椎病的致残率是零，连续五年都是零，目前2019年做到现在我们致残率还是零，我们希望能保持颈椎手术的零致残，而国际上报道致残率是0.3-1.2%。当然，其致残包括很多种，包括术后单个手抬不起来，或者是拇指的活动减弱等等都算致残。
脊柱脊髓疾病中的髓内肿瘤是难度和风险最高的，目前这类手术只有神经外科医生能做，因为这个手术一定是要切开最核心的脊髓结构，切除肿瘤的同时还要保护神经纤维束，保证脊髓的神经功能，只能由神经外科医生在显微镜下来完成。能够完成这类手术的神经外科医生，在做椎间盘和椎管狭窄手术时，会更加安全，减压更加充分，就像DVD机它可以读DVD也可以读VCD，手术难度是可以向下兼容的，但不可以向上兼容。
7、神经功能保护案例（详见手术视频和影像资料）
2018年10月份，我们完成了世界首例保留神经功能的脊柱巨大肿瘤切除暨3D打印腰骶联合置换术，为一椎管内巨大侵袭性脊膜瘤患者进行肿瘤切除，并保留患者神经功能。我们在术前先对部分肿瘤血管进行栓塞，在离断双侧骶髂关节和腰4、5椎体关节后，在切断众多神经的同时游离保护唯一尚未被肿瘤侵蚀的一侧骶1神经，最后将肿瘤连同受侵蚀骨骼、神经进行整体切除。腰骶联合置换的手术有人做过，但是同时保留大小便功能的，这是目前国际上唯一的一例。
手术视频
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术前影像
腰骶部CT+三维重建
腰骶部CTA
腰骶部MRA
术前3D打印假体设计
术中情况
术后影像
腰骶部X线
腰骶部三维重建
腰骶部MRI
附：取出颈椎间盘视频，扫描下面二维码收看
术者简介
李维新，空军军医大学第二附属医院（唐都医院）神经外科脊柱组组长、副教授，副主任医师、外科学博士，硕士研究生导师，1996年毕业于第四军医大学。学术任职：AO Spine国际讲师；中国医师协会神经外科医师分会脊柱脊髓专家委员会委员；中国研究型医院协会神经脊柱专业委员会常务委员；陕西省保健协会脊柱脊髓专委会主委；德国慕尼黑大学神经外科访问学者；美国华盛顿大学脊柱脊髓治疗中心联合培训导师等。
