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徕卡神刀博览第44期|专访康德智：高血压脑出血外科干预能救命 但为何不倡导锥颅手术

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高血压脑出血究竟该不该外科干预？如何评价外科干预的效果？如果外科干预，该如何选择适应证和手术方式？为什么说在基层普遍应用的锥颅手术，却不值得倡导？

福建医科大学附属第一医院院长康德智教授，出席本次大会并接受了《神外前沿》新媒体的访谈，介绍了高血压脑出血领域，外科干预的最新临床与研究进展。

术者访谈要点

神外前沿：高血压脑出血，究竟外科干预有没有效果？

康德智：高血压脑出血外科治疗一直存有争议。争议来自于几个国外的大型临床研究，其得出的结论说只有一部分高血压脑出血，比如在皮层下一公分之内的浅部血肿，外科干预有疗效，其余的手术并没有改善疗效。

现在，随着研究的深入，以及中国医生在这方面做的病例数越来越多，认识出现了一些变化。第一、外国专家也慢慢接受了中国外科干预高血压脑出血的现实。

第二、国际上现在认为对有颅高压和脑疝的病人做血肿清除术，有利于挽救生命。

第三、对小脑血肿直径超过三公分或者十毫升以上，四脑室和脑干受压、出现脑积水的，国内国外都主张做血肿清除手术，不能单纯以侧脑室外引流代替血肿清除术。

在这个基础上，国内还进行大量的血肿病人的手术。

神外前沿：手术干预标准是多少？术式应该如何选择？

康德智：手术指征上，对于深部的血肿，比如基底节区血肿，实际上目前还没有一个很有说服力的研究来证实手术干预就一定没有效果。

为什么我们先不讲其有效，这是因为现有的国际研究，还没有真正做到分层，包括出血部位的分层、出血量的分层、手术时机的分层。如果进一步进行分层研究，也许有一部分患者的手术是有效的，但现在这部分等于淹没在大数据之中了。

我相信应该有一部分是有效的，尤其是脑叶血肿，而对深部血肿，如脑干出血，在国外几乎是不做手术的，但我们国内做了一些探索，对保存生命，从目前看还是有效的，但是要让患者恢复功能还很困难。就是说命保下来了，可能长期处于植物生存状态。究竟这类病人该不该外科救治，有伦理学的问题，我不想评论。

神外前沿：外科的血肿清除，究竟是否比内科保守治疗的效果好？

康德智：实际上，受的影响因素太多了，包括病人本身基础病的因素，血肿部位、血肿量的因素，还有手术时机和手术方式的因素以及综合治疗的水平因素等等。

神外前沿：如果说外科没有效果，那病人如果高血压脑出血了，有脑疝出现了，如果不用外科处理，那怎么处理？病人转归到哪里？

康德智：那就只能等死了。所以现在国外专家也认可了，对出现脑疝的病人，做手术有助于挽救生命，是主张要做手术的。

神外前沿：如果病人高血压脑出血了，还没有危重到脑疝的程度，那这个时候如果外科不处理，该如何处理？内科吗，但公认的内科药物治疗对高血压脑出血没有效果？

康德智：不手术只能保守治疗。病人如果血肿较小，选择保守治疗是合适的，但如果病人有很大的血肿，手术治疗至少把能把患者的命保住了，如果不手术，连命都没了。不手术等血肿吸收的话，血肿吸收时间很长，可能还没吸收，人就没了。对血肿而言，药物治疗起到的作用只是降颅压，和促进血肿吸收。后者国内外都在研究中，但属于辅助的治疗手段。

另外，高血脑出血以后的病理变化太复杂了，除了颅高压会影响病人的生命外，脑组织损伤也会影响患者功能。颅高压除了对脑的影响外，还会影响全身，所以颅内压力不降，患者全身就会出问题。

有人说手术干预没有效果，但至少有一句话我们可以说：手术对于有效降低颅内压，为后续的治疗创造条件是有效的。

神外前沿：术式的选择也能影响治疗效果？如何选择术式？

康德智：高血压脑出血的术式很多，包括骨瓣开颅、骨窗开颅、钻孔抽吸等等，各有利弊。术式的选择应根据病情严重程度、血肿量和部位、医院的条件和医生的经验等综合作出选择。基本原则是安全、有效（指清除血肿）、微创。

现在国内特别在基层，普遍采用钻孔穿刺引流，也确实救了一些病人。好处就是快速，基层可以操作。如果没有出现意外的情况，可以使部分病人获益。所谓意外情况，就是因为血肿穿刺和的抽吸，把血管或者脑组织给损伤了。

这种操作是盲穿、是不可视的，一定要建立在对出血病因正确评估，明确穿刺道上涉及的重要结构的基础上，把不可视化变成相对可视化。此外，抽吸血肿的首次血肿清除率不如开颅手术直接清除术。而血肿残留量是与预后相关的。这点也值得关注。

神外前沿：目前钻孔抽吸，存在哪些手术风险和问题？

康德智：比如说血管畸形，如果穿刺进去了，可能原来只是10毫升的血肿就变成50毫升甚至更大了，就是把小血肿穿成大血肿，这种事并不少见。

所以不能单纯以那些有效的病例，来作出整体的结论，应该把那些失败的病例加进来分析，明确适应症。医学的治疗，最基本的原则是安全第一，其次才是疗效。

神外前沿：那些非高血压的脑出血病人，做了钻孔抽吸的，您估计占比多少？

康德智：目前没有统计，但是我们平常看到的还真不算少。比如说大脑中动脉瘤破裂而当成高血压脑出血，穿刺进去或者开刀进去，这一类还不少。做穿刺的医生，通常会强调穿刺手术损伤很小，但经常也把一些很小的血肿，根本不需要做的做了穿刺，比方说大脑内20毫升以下的出血。我们现在界定是30毫升以上的才需手术干预（包括穿刺）。持穿刺抽吸观点的人认为血肿虽然不到30毫升，但穿刺吸出血肿，可能对病人更有利，但目前尚未有循证证据证明此观点。

神外前沿：非高血压脑出血不该穿刺而去穿刺了，这部分病种中除了动脉瘤，还有哪些？

康德智：颅内动脉瘤和血管畸形是最常见的两类。其它还有如脑肿瘤卒中、凝血功能障碍、静脉窦血栓、脑内或硬脑膜动静瘘等等。

神外前沿：如果病因明确情况下，确实是高血压脑出血，是否赞同穿刺？

康德智：在血肿清除率上，显微镜和内镜下清除，一定是超过穿刺的。穿刺较难达到快速清除血肿的目的。但对病情十分危急，如发生脑疝而又不具快速开颅条件时，可行快速穿刺抽出血肿减压，以争取救治时间，或者救治单位开颅条件和经验不足、患者不适合或不愿意接受开颅术，在病因评估和准确定位的前提下可行穿刺血肿抽吸术。我也主张可开展前瞻性多中心临床研究。

神外前沿：现在除了穿刺以外，就是显微镜和内镜手术，如何评价？

康德智：不管怎么做，用哪一种方式，都要强调两点，一是微创性，一是个体化。不能片面地把骨窗小就认为是微创，也不能片面地认为在显微镜和内镜下手术就是微创。微创是建立在对血肿与脑功能区、传导束空间结构定位基础上合适手术通路的选择、术中对脑功能的监测和显微外科技术应用的基础上。

目前，我们可以肯定的一点是，主张在内镜或显微镜下来做手术，以实现微创化。

神外前沿：那内镜和显微镜相比，哪个要更好一点？

康德智：内镜和显微镜都是工具，两者都必须结合显微外科技术一起应用。内镜有抵近观察的优势，现在国际国内都在做这方面研究，我们也在做相关研究。就是要评价内镜手术的优势，并且和显微镜下手术相比对改善临床治疗效果到底有没有优势。从目前看来内镜有一定的优势，特别对脑室血肿等深部血肿的清除。至于浅部的血肿，优势不大。我觉得，浅部血肿反而显微镜下手术优势更大。

受访者简介

康德智，教授、主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴、国家卫生计生突出贡献中青年专家、福建省科技创新领军人才。现任福建医科大学附属第一医院、福建医科大学第一临床医学院院长、党委副书记，福建省神经医学中心主任，福建省神经病学研究所副所长。同时兼任中国医师协会神经外科医师分会副会长，国家脑防委出血性卒中外科专业委员会主任委员，中华医学会神经外科学分会常委、副秘书长、脑血管外科学组组长，世界华人神经外科协会常委，福建省脑卒中防治专家委员会主任委员、脑卒中质控中心主任，福建省医学会神经外科学分会主任委员，福建省抗癫痫协会会长，福建省医院协会副会长，福建省医师协会副会长以及Chinese Neurosurgical Journal等5本专业杂志副主编。