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声明:本文转自北京福禧康宁信息技术有限公司所创办的 “神外前沿”新媒体中的《徕卡神刀博览》栏目。该栏目由徕卡显微系统与“神外前沿”新媒体合作创办的一档精品神经外科手术展播类栏目,由“神外前沿”邀请国内外神经外科专家投稿。根据合作协议,徕卡可转载该栏目文章。未经“神外前沿”新媒体和原作者授权,禁止徕卡以外的第三方转载。文中内容属于作者个人观点,不代表徕卡。

徕卡神刀博览第47期|南方医院冯文峰:缺血性脑血管病外科干预 如何避免高灌注风险

神外前沿讯,近日,由南方医科大学南方医院承办的中华医学会神外分会第十八次学术会议在广州举行(详见:现场 | CNS2019开幕   14位专家获第二届神外终身成就奖

在会议期间,《神外前沿》新媒体就脑血管病,尤其是是脑血管病神经介入治疗的热点问题,专访了南方医院神经外科脑血管病专业组负责人冯文峰教授

据冯文峰教授介绍,目前科室的脑血管专业组,年开颅手术量200台以上,介入手术量1000台以上。对于发病率最高的缺血性脑血管病,无论开颅还是介入,都要尤其主要防范血管开通后的高灌注风险。

术者访谈

1.脑血管外科历史: 

我们科室的脑血管病外科治疗始于建科时期,而在上世纪90年代,随着显微镜在神经外科的应用和成熟,我们科开始了动脉瘤夹闭等难度较高的脑血管病手术。我本人是1994年考研究生,1997年研究生毕业后进到南方医院工作的。

科室应该是从90年代初期,开始血管内介入治疗,但始终坚持两条腿走路,也就是注重手术和介入技术的平衡发展。在初期,手术做得更多一些,尚未成熟的血管内介入主要是辅助治疗手段。1998年漆松涛教授接任科室主任以后,我们的显微手术,尤其是动脉瘤夹闭,开展得就更多了,手术技术也越来越成熟,为后来的高速发展打下了良好基础。 

2.脑血管手术量:

1998年左右,我们科室的脑血管亚专业组正式成立,我是2004年左右负责脑血管组。从2004年到现在已经15年了,现在我们脑血管病组的手术量,开颅手术每年200多台,介入手术每年1000多台,已经成为全科是占比最高的亚专业组。

出血性脑血管病包括动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤等,包括老年和儿童的血管病,我们基本都能全面开展,尤其是复杂脑血管病的复合手术,是目前精准医疗时代的典型代表。缺血性脑血管病,我们重点关注慢性缺血性脑血管病,常见的脑血管狭窄的支架成形、大血管的慢性闭塞的介入开通,以及经典的烟雾病的搭桥手术、慢性闭塞血管的搭桥,我们科今年搭桥手术的量有望突破120台。 

3.神经介入特色:

现在,我们在出血性脑血病中重点发展的还是介入治疗。我们脑血管病组最大的特点就是手术和介入,二者均衡、全面发展,不存在“偏科”的问题,不是像有的医院只能做介入,或只能做开刀。神经介入技术上,像现在比较难的密网支架治疗大型动脉瘤、复杂动脉瘤等,这些最新的技术和材料的应用,我们都可以开展。 

4.溶栓和取栓:

急性缺血脑血管病的溶栓或者取栓,其实我们很早就开展了,尤其是溶栓,2007年我们就开展了,取栓是2012年左右开展的,在国际大型RCT研究结果出来之前我们就预见性的开展了1例基底动脉闭塞的取栓治疗,患者从深昏迷恢复到正常上班,效果是非常鼓舞人心的。但是因为神经外科主要是出血为主,急性缺血取栓的工作量又太大,所以后来神经内科开始学习,我们服从医院整体建设规划,在急性取栓方面做好支援性工作。 

5.灌注-急性: 

对于脑灌注,一个是急性取栓的灌注,还有一部分是慢性缺血的灌注,这是两个概念。

急性脑血管闭塞后,往往是首先看侧支循环情况好不好,如果确实循环很好,即使缺血堵了血管,但可能症状不重,因为患者代偿好的话,灌注可能是没问题的。 

6.灌注-慢性:

但灌注不能完全评估到了慢性期的缺血性脑血管病,通常这类患者的灌注不是非常好,但是有没有明显的常见的手脚活动障碍等临床症状。这些病人的血管病变可能逐渐进展,最后大血管闭塞,在这个进展过程中血管代偿逐渐建立,但是代偿不够,形成一个长期慢性的低灌注状态,随着时间的延长,病人可能就会出现一些认知功能的障碍,比如记忆力下降、头晕、应激反应差,这也是需要积极干预的,目前是改善灌注,预防急性缺血事件,同时改善脑的高级功能。 

7.高灌注风险:

急性期的话,很多时候取栓开通血管,最主要看代偿好不好,如果代偿很好的话,通常可以不用去开通;如果代偿很不好的,也不应该轻易去开通,因为病人再灌注损伤出血的可能性非常大。颈动脉狭窄的开通,也是同样的道理,不管介入还是开刀,首先要评估血管狭窄到上面的灌注够不够。如果脑组织缺血非常严重,因为血管狭窄很重了,其他地方的代偿也不好,侧支循环的血不够,那开通就要非常小心。脑组织长期处在低灌注状态、长期缺血缺氧,如果血一下子冲上去,脑组织顶不住血的压力,就会出现高灌注,严重时可以导致出血。另外,除了脑灌注的评估以外,我们还要看整个脑组织形态学,在弥散上看有没有陈旧性的梗塞,这是高灌注后引起出血的高危因素。 

手术视频

 

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手术案例影像资料

术者简介

冯文峰南方医科大学南方医院神经外科副主任,医学博士,副教授,硕士研究生导师。国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会常委,中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员,中华医学会神经外科学分会脑血管学组委员,中国卒中学会脑血管外科分会委员,《国际脑血管病杂志》 第七届编委会通讯编委。从事临床工作20余年,同时熟练掌握了血管内介入技术和开颅显微神经外科技术处理脑血管疾病,尤以复合手术治疗颅内复杂血管疾病见长。参与十二五国家科技支撑计划课题1项,主持广东省科研基金3项,获省科技进步三等奖2项,发表论文60余篇。

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