徕卡神刀博览第47期|南方医院冯文峰：缺血性脑血管病外科干预 如何避免高灌注风险

我们科室的脑血管病外科治疗始于建科时期，而在上世纪90年代，随着显微镜在神经外科的应用和成熟，我们科开始了动脉瘤夹闭等难度较高的脑血管病手术。我本人是1994年考研究生，1997年研究生毕业后进到南方医院工作的。

科室应该是从90年代初期，开始血管内介入治疗，但始终坚持两条腿走路，也就是注重手术和介入技术的平衡发展。在初期，手术做得更多一些，尚未成熟的血管内介入主要是辅助治疗手段。1998年漆松涛教授接任科室主任以后，我们的显微手术，尤其是动脉瘤夹闭，开展得就更多了，手术技术也越来越成熟，为后来的高速发展打下了良好基础。 

2.脑血管手术量：

1998年左右，我们科室的脑血管亚专业组正式成立，我是2004年左右负责脑血管组。从2004年到现在已经15年了，现在我们脑血管病组的手术量，开颅手术每年200多台，介入手术每年1000多台，已经成为全科是占比最高的亚专业组。

出血性脑血管病包括动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤等，包括老年和儿童的血管病，我们基本都能全面开展，尤其是复杂脑血管病的复合手术，是目前精准医疗时代的典型代表。缺血性脑血管病，我们重点关注慢性缺血性脑血管病，常见的脑血管狭窄的支架成形、大血管的慢性闭塞的介入开通，以及经典的烟雾病的搭桥手术、慢性闭塞血管的搭桥，我们科今年搭桥手术的量有望突破120台。 

3.神经介入特色：

现在，我们在出血性脑血病中重点发展的还是介入治疗。我们脑血管病组最大的特点就是手术和介入，二者均衡、全面发展，不存在“偏科”的问题，不是像有的医院只能做介入，或只能做开刀。神经介入技术上，像现在比较难的密网支架治疗大型动脉瘤、复杂动脉瘤等，这些最新的技术和材料的应用，我们都可以开展。 

4.溶栓和取栓：

急性缺血脑血管病的溶栓或者取栓，其实我们很早就开展了，尤其是溶栓，2007年我们就开展了，取栓是2012年左右开展的，在国际大型RCT研究结果出来之前我们就预见性的开展了1例基底动脉闭塞的取栓治疗，患者从深昏迷恢复到正常上班，效果是非常鼓舞人心的。但是因为神经外科主要是出血为主，急性缺血取栓的工作量又太大，所以后来神经内科开始学习，我们服从医院整体建设规划，在急性取栓方面做好支援性工作。 

5.灌注-急性： 

对于脑灌注，一个是急性取栓的灌注，还有一部分是慢性缺血的灌注，这是两个概念。

急性脑血管闭塞后，往往是首先看侧支循环情况好不好，如果确实循环很好，即使缺血堵了血管，但可能症状不重，因为患者代偿好的话，灌注可能是没问题的。 

6.灌注-慢性：

但灌注不能完全评估到了慢性期的缺血性脑血管病，通常这类患者的灌注不是非常好，但是有没有明显的常见的手脚活动障碍等临床症状。这些病人的血管病变可能逐渐进展，最后大血管闭塞，在这个进展过程中血管代偿逐渐建立，但是代偿不够，形成一个长期慢性的低灌注状态，随着时间的延长，病人可能就会出现一些认知功能的障碍，比如记忆力下降、头晕、应激反应差，这也是需要积极干预的，目前是改善灌注，预防急性缺血事件，同时改善脑的高级功能。 

7.高灌注风险：

急性期的话，很多时候取栓开通血管，最主要看代偿好不好，如果代偿很好的话，通常可以不用去开通；如果代偿很不好的，也不应该轻易去开通，因为病人再灌注损伤出血的可能性非常大。颈动脉狭窄的开通，也是同样的道理，不管介入还是开刀，首先要评估血管狭窄到上面的灌注够不够。如果脑组织缺血非常严重，因为血管狭窄很重了，其他地方的代偿也不好，侧支循环的血不够，那开通就要非常小心。脑组织长期处在低灌注状态、长期缺血缺氧，如果血一下子冲上去，脑组织顶不住血的压力，就会出现高灌注，严重时可以导致出血。另外，除了脑灌注的评估以外，我们还要看整个脑组织形态学，在弥散上看有没有陈旧性的梗塞，这是高灌注后引起出血的高危因素。