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徕卡神刀博览第58期|三博脑科闫长祥: 枕下乙状窦后入路切除听神经瘤 如何处理三个难点 - 手术视频及讲解
神外前沿讯，听神经瘤是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%～12%。虽然听神经瘤属于良性肿瘤，但大型听神经瘤会严重压迫脑干，面神经形态菲薄且与肿瘤组织粘连极其紧密，这给神经外科手术切除与功能保护带来难度。
近期，首都医科大学三博脑科医院院长闫长祥教授，分享了一例枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的手术案例。
对于大型听神经瘤的手术切除，闫长祥教授指出，有三个难点需要手术中注意和克服。第一，良好的肿瘤显露，充分的瘤内减压；第二，尽可能锐性分离肿瘤与神经血管粘连处；第三，无血操作、动作轻柔是提高手术质量的关键因素。术前脑积水显著的患者，术前要优先解决脑积水，警惕术后远隔部位血肿的发生。
闫长祥教授从事神经外科工作近30年，在鞍区、颅底、脑干、丘脑、三脑室后部等复杂区域肿瘤的手术治疗方面有独到之处，开展了多技术辅助下鞍区及颅底肿瘤切除术的解剖研究和临床应用。目前完成各类颅脑手术万余例，其中各类颅内肿瘤9000余例。
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术者访谈
神外前沿：听神经瘤手术与伽马刀，如何选择？
闫长祥：听神经瘤慢性进展，蚕食听力，大型听神经瘤会严重压迫脑干，面神经形态菲薄且与肿瘤组织粘连极其紧密；听神经瘤行伽玛刀治疗，会抑制肿瘤的生长速度，但是通常也会导致肿瘤质地变硬、加重肿瘤与周围组织粘连，且亦有面瘫、听力损坏的风险。
神外前沿：本案例为何选择枕下乙状窦后入路？
闫长祥：枕下乙状窦后入路是神经外科切除听神经瘤最为常用的方法，全切肿瘤，完好保护面听神经，完好保护脑干组织及穿支血管，这对神经外科医生的挑战难度很大。
神外前沿：枕下乙状窦后入路对神外手术的挑战来自哪里？
闫长祥：良好的肿瘤显露，充分的瘤内减压是手术的第一难点；尽可能锐性分离肿瘤与神经血管粘连处是次要难点；最后，无血操作、动作轻柔是提高手术质量的关键因素。术前脑积水显著的患者，术前要优先解决脑积水，警惕术后远隔部位血肿的发生。
神外前沿：手术的具体操作要点？
闫长祥：
1. 充分缓慢释放枕大池、延髓外侧池脑脊液，使小脑组组织充分松塌，然后再牵开小脑显露肿瘤。瘤内减压前，应用电生理监测电极反复探查肿瘤表面，以确保肿瘤包膜切开的位置无面神经走形；
2. 充分的瘤内减压，减压过程要遵循包膜下切除的原则。肿瘤包膜外监测电极未探查 区域，任何方位均有可能出现面神经走形，要时刻警惕。血供丰富的听神经瘤，在瘤内减压时，常会导致出血，应先行瘤内止血；不要贸然烧灼肿瘤包膜，误以为肿瘤包膜表面的血管就是供瘤血管，肿瘤内充分减压后，这些穿行血管往往可以较易分离。
3.面神经的位置：肿瘤腹侧底面（最为常见），肿瘤腹喙侧（常见），肿瘤尾侧（少见），肿瘤背侧（罕见）。面神经脑干端通常位置较为恒定，且形态较容易辨别。脑池段面神经可以被肿瘤朝各个方向推挤，近内耳门处常呈扇形薄片状扩张，且近内耳门处肿瘤与面神经粘连最为紧密。用电极确认面神经的走形方向、位置及扇形扩张的方位，在电极确认的安全范围内，包膜下切除肿瘤。面神经上分离肿瘤，尽可能锐性分离，禁用双极电凝热灼，面神经的出血可用明胶海绵或止血纤维轻轻压迫止血，效果通常满意。
4.前庭神经为肿瘤的起源神经。当肿瘤直径小于2cm，前庭蜗神经通常形态可辨认且完整，肿瘤切除后可解剖学保留该神经，术后能达到保留有效听力的目的 。但是当肿瘤直径大于3cm，肿瘤常常显著侵蚀破坏前庭神经，导致神经纤维形态难以辨认或无法解剖保留，这时，保留有效听力通常不现实，术者要将精力放在全切肿瘤+全力保留面神经功能上。
5.关于内听道后壁的磨除：当内听道内无肿瘤或肿瘤较少时，可无需磨除内听道后壁，轻轻锐性分离即可将内听道内肿瘤切除。当内听道肿瘤较多尤其是肿瘤充满内听道达其基底部盲端时，为了全切肿瘤、保留面听神经功能，要对内听道后壁进行耐心细致的充分打磨。磨除过程中，小心损伤后半规管。同时警惕高位颈静脉球，防止磨除过程中大出血。内听道后壁气房发达时，磨除后，要用自体肌肉、耳脑胶封闭气房，警惕术后脑脊液漏。
6.大型听神经瘤，尤其是巨大实性高血运听神经瘤，肿瘤可能与脑干、基底动脉粘连极为紧密而难以分离，为了避免术后灾难性后果，可将薄片肿瘤残留在脑干表面
入路资料
手术资料
一、患者基本情况
患者女性，36岁。
主诉：左侧听力下降3年，左侧耳鸣1年。
现病史：患者2017年3月份，出现左侧听力下降，伴一过性恶心呕吐，于当地医院查核磁共振发现左侧听神经瘤，遂行伽玛刀治疗一次；2018年5月因出现左耳耳鸣，再次行伽玛刀治疗一次。期间患者多次复查核磁共振，肿瘤体积未有明显变化。近半年患者左侧听力进行性下降加重，且出现间断头痛及恶心表现，遂决定手术治疗。入院前我院门诊复查核磁共振，示肿瘤体积较前无明显变化。患者自发病以来神清、语利精神可，睡眠可，近期体重改变不明显。
二、入院查体及相关检查
左侧PTA（纯音听阈均值）：63dB
左侧SDS(语言识别率）: 78%
听力分级（Gardner-Robertson）: 3 grade
面神经功能（House-Brackman ）: 1 grade
术前MRI轴位T1扫描
术前MRI轴位T2扫描
术前MRI轴位flarie扫描
术前MRI轴位T2薄层扫描
术前MRI轴位T1增强扫描
术前MRI冠位T1增强扫描
术前岩骨薄层扫描CT示内听道显著扩大
手术过程
左侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术手术过程：
术者简介
闫长祥，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师。现任首都医科大学三博脑科医院院长；首都医科大学第十一临床医学院副院长；首都医科大学神经外科学院副院长兼三系主任。从事神经外科工作30余年，积累了丰富的临床经验。擅长各种颅内肿瘤（垂体腺瘤、胶质瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤、颅咽管瘤等）和动脉瘤等疾病的诊疗；尤其在鞍区、颅底、脑干、丘脑、三脑室后部等复杂区域肿瘤的手术治疗方面有独到之处。开展了多技术辅助下鞍区及颅底肿瘤切除术的解剖研究和临床应用。目前完成各类颅脑手术万余例，其中各类颅内肿瘤9000余例。脑动脉瘤、脊髓疾病及各类颅脑外伤等手术1000余例。近几年承担国家课题支持计划、国家自然基金面上项目等多种专项课题。发表学术论文40篇，主编、参编专著6部。主办《神经外科手术演示和手术技巧研讨班》。获得中华人民共和国教育部、中共北京市委北京市人民政府等颁发的五项奖励。
