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徕卡神刀博览第59期|航空总医院韩宏彦：新型联合血管旁路搭桥手术治疗烟雾病 术中造影100%通畅
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术者访谈
神外前沿：血管吻合技术，青年医生如何学习？
韩宏彦：基本操作应该很容易就能学会，但要想能做好，还是熟能生巧。要有搭桥做得比较好的医生来指点一些要点，技术要点掌握之后，就看自己的不断练习了。如果不做上百个动物试验练习搭桥，就在人体上做，那是非常危险的事情。如果参加个培训班，学了一个星期回去就做搭桥手术，可以说手术成功的几率非常非常小。
神外前沿：烟雾病搭桥出院以后，有些病人反而容易“出事”？
韩宏彦：我们没有遇到过这种情况。烟雾病的血管又细又薄又脆，对血压的波动的耐受力就变得很差。高压容易出血，低压容易造成脑梗塞。所以我们对出院病人交代的是，一定要定期测血压，保持血压稳定，同时防止情绪剧烈波动。
神外前沿：烟雾病是血管异常，进展缓慢，大脑是否已经适应了这种异常的生态，搭桥后突然改变血流和灌注，是否要考虑这个因素？
韩彦宏：大脑适应缺血状态，这只是理论上的假设，实际上是不存在的。烟雾病是逐渐加重的，不会出现一个所谓的稳定状态。如果旁路血管形成好了，有可能出现稳定状态，但形成旁路血管的病人并不是很多。但如果没有形成好的旁路血管，病情在不断加重，大脑就处在缺血状态，就像人长期吃不饱饭，只能会越来越重，到最后稍微有点血压波动，就会梗塞或出血。
神外前沿：手术的目的就是恢复大脑正常的血液供应，缓解缺血状态？
韩彦宏：搭桥和贴敷，各有各的优点，两者联合的术式则能发挥两者优点。搭桥的优点是直接改善供血，手术效果立竿见影，但缺点是血管都已经很细了，是低流量搭桥，供血量和供应范围都有限，而且手术难度较大。贴敷的优点是操作比较容易，而且贴敷范围大小可以掌握，缺点是贴敷可能有效，但也有些病例无效，贴敷后头皮就是不长血管。
神外前沿：病区的烟雾病手术量和特色？
韩彦宏：每年本院做260台左右烟雾病手术，加上外面会诊手术，大概每年330台左右。我们的特色，一是采用新型联合血管旁路搭桥，传统上是贴敷颞肌，做硬膜翻转，现在是加上两只颞浅动脉，一支贴敷，一支搭桥，还加上额部颅骨骨膜瓣贴敷。范围更大了，贴敷因素也更多了，起效的可能性也就更大了。二是我们这个理念下的手术，能够做到100%搭桥，术中造影100%通畅良好。围手术期脑卒中发生率1.8%左右，是国际上领先的。
烟雾病资料
病例资料
患者男性，40岁。主诉：突发头晕、呕吐、视物模糊伴右侧肢体麻木3月余。入院查体：神清语利，视物模糊，双眼左侧视野部分缺损。
入院诊断：1.脑梗塞；2.烟雾病。
图1. 术前头部MRI平扫示：双侧广泛蛛网膜下腔增宽，右侧枕叶脑梗死灶
图2. 脑血管造影显示：双侧颈内动脉末端严重狭窄伴烟雾样血管形成，左侧幼稚型后交通动脉。
图3. 左侧ECA造影未见明显向颅内代偿血管形成
手术过程
完善术前检查后，在插管全麻下行“左侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋脑－硬膜－颞肌－动脉－骨膜血管融通术（STA-MCA+EDMAPS）”
上图：头皮切口；患者仰卧位头偏向右侧，常规消毒手术视野，铺无菌巾，左额颞"？"形切口。
游离颞浅动脉额支和顶支：左耳前触摸颞浅动脉主干，切开头皮至真皮层，钝性分离皮下组织，游离颞浅动脉，逐渐向上沿颞浅动脉顶支以同样方法切开头皮游离出颞浅动脉顶支，保持顶支完整不切断。在颞浅筋膜和帽状腱膜下游离皮瓣翻开，注意保护额部颅骨骨膜，皮瓣内游离颞浅动脉额支至长约6-7cm。以动脉临时阻断夹阻断额支起始部，在远端剪断额支，以肝素盐水冲洗额支内部，备用。
开颅：骨膜下翻开颞肌和额部颅骨骨膜，颅骨钻四孔，铣刀切开骨瓣，骨窗止血，悬吊硬膜。放射状剪开硬膜，保留脑膜中动脉主要分支。
上图：剪开硬膜时保留脑膜中动脉主要分支
上图：术中显微镜下照相和荧光造影显示搭桥吻合口通畅良好，无狭窄
STA-MCA搭桥：在外侧裂上缘找到大脑中动脉额支M4段，切开蛛网膜分离血管约8mm，游离动脉，血管下垫三角型皮片；将颞浅动脉远端部分外膜剥除，修剪残端呈钝角，亚甲蓝染色；临时阻断待吻合大脑中动脉M4段两端，血管表面涂亚甲蓝后，沿血管长轴切开动脉长约1.2mm，血管内肝素冲洗。用10-0无创缝合线端侧吻合颞浅动脉于大脑中动脉M4段，缝合13针，依次松开临时阻断夹，判断无渗血、血流通畅，颞浅动脉搏动好，大脑中动脉血流通畅，吻合口无狭窄，荧光造影提示吻合口通畅。护士清点手术器械等无误。硬膜瓣翻转入骨窗边缘硬膜下方，颞浅动脉顶支贴敷于脑表面，肌肉、额部颅骨骨膜部分与硬膜缝合，咬除颞骨下部少许，避免对颞肌和颞浅动脉造成压迫。术后第一天，患者即诉视物较前清晰，头晕明显好转。
上图：术后一周CTA示左侧颞浅动脉明显较右侧增粗、显示搭桥通畅，CTP显示搭桥区域脑血流量明显改善。
术者简介
韩宏彦，清华大学医学博士，中国医科大学航空总医院神经外一科主任、教授。中国医师协会神经修复专业委员会委员，北京医学会神经外科专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员，北京神经变性病学会理事，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组常务委员，中华中青年神经外科交流协会委员。从事神经外科临床工作，专攻各种类型药物难治性癫痫的手术治疗，新型联合血管搭桥手术治疗烟雾病，微创手术切除颅内肿瘤、椎管内肿瘤、脑血管畸形，显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛，以及脑积水等神经系统疾病。曾多次参加国际性学术会议，发表学术论文20余篇，其中SCI（科学引文索引）5篇。韩宏彦从事神经外科手术已有28年之久，参与或独立完成的颅脑手术近5000台，具有丰富的临床经验。韩宏彦引进的新型联合血管旁路手术，为深受烟雾病痛苦和危害的患者带来了福音，是国内目前治疗烟雾病最有效的方法之一。他提出观点“开颅的范围越大，所产生的效果越好”，而他对新方法的改进也达到了国际领先水平。近7年多来，该方法为1000多例烟雾病患者进行了手术治疗，90%以上的患者手术后病情都有了很大的改善，有的甚至在短时间里就有明显效果，使患者获得了新生。
