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徕卡神刀博览第70期|专访武汉协和医院神经外科赵洪洋：颅颈交界区手术入路与技巧 神外优势是“前后夹攻”

赵洪洋：颅颈交界区病变的手术入路与技巧 / 跨延颈髓超长髓内肿瘤显微手术；收看视频请扫描上图的二维码，或直接访问：https://showmore.com/zh/u/u1qbn9l；如果希望下载本期及往期手术视频高清版，请扫描下面的二维码填写简单注册信息，就可以获得百度网盘下载链接和二维码：

 创新术式：悬吊术

神外前沿：为什么ChiariI畸形的手术有不同的手术方案？
赵洪洋：ChiariI畸形分为一般ChiariI畸形和特殊ChiariI畸形两类，一般ChiariI畸形主要是单纯小脑扁桃体下疝可有脊髓空洞，特殊ChiariI畸形除了小脑扁桃体下疝，还合并颅底凹陷、扁平颅底、寰枕不稳等。下疝标准指小脑扁桃体向下超过枕骨大孔水平5毫米。

一般ChiariI畸形的手术相对比较简单，只做小脑扁桃体复位和后颅窝减压处理及硬膜囊扩大重建术就可以了。过去的处理方式很多，有单纯做后颅窝减压的，也有做小脑扁桃体电灼令其向上回缩的，还有将小脑扁桃体切除的。

在复杂的ChiariI手术中，神经外科颅底和脊髓等亚专业技术优势明显，其中最有代表性的就是对于延颈髓前后都有压迫的病例，神经外科可以“前后夹攻”，分别用显微镜先做后颅窝减压、小脑扁桃体悬吊和硬膜囊扩大重建,然后后路撑开固定（脊柱脊髓组），必要时再用内镜经鼻在前路磨除齿突尖（颅底内镜组）。

神外前沿：科室在小脑扁桃体下疝手术中有什么创新的术式？
赵洪洋：我们主张在对小脑扁桃体电灼后，用丝线将小脑扁桃体悬吊固定于硬脑膜边缘，这是我们研究多年的一个术式，已经发表在国际神外学术杂志《World Neurosurgery》上了，这是大家可以借鉴的技术。悬吊术联合电灼的好处是，患者术后站立时，不至于小脑扁桃体下坠，在我们所做的随访中，未行小脑扁桃体悬吊的，术后均发生小脑扁桃体的再下坠。  

 前后夹攻 双减压

神外前沿：有些小脑扁桃体下疝，除了后路手术，还要做前路手术？
赵洪洋：在合并颅底凹陷、扁平颅底等的复杂Chiari I畸形手术上，考虑的手术方式就要多一些。

齿突尖超过Chamberlain线3毫米或超过Mcgregor线6毫米，即为颅底陷入症，如果齿突尖压迫了延髓脊髓，我们除了解除脊髓延髓后面的压迫并行固定外，还要用各种手段解除前面齿突尖的压迫。通常在后颅撑开固定术未达目的的情况下，还要通过前路磨除齿突尖。

神外前沿：这是分期手术吧？
赵洪洋：对，分两期手术：先做后方减压后重建稳定性，后做经鼻内镜前方减压。两个手术间隔大概15天。 

神外前沿：对神经外科医生来说，这种两次手术有什么特殊的技术要求吗？
赵洪洋：从前后路减压来说，因为Chiari 畸形同时合并颅骨、颈枕畸形，延颈髓处的手术操作风险很大。

过去，很多神经外科医生对这种疾病危险性认识不足，不知道其利害关系，特别是当病人前后都有压迫的情况下，如果单纯只做了后路的减压，往往会加重前面对脊髓或者延髓的压迫，而延髓和高位颈段都是人呼吸心跳的中枢部位，这地方受压加重，有一部分病人可能发生呼吸心跳的突然停止而猝死。 

现在，我们对其的认识已经非常清楚，而且强调了固定作用，手术方案制定也已经比较好了。

但总的来说，我们神经外科此前对这一类疾病处理上，还是一个短板。

脊柱脊髓手术必须掌握内固定
神外前沿：为什么说是个短板呢？

赵洪洋：因为我们大部分的神经外科都没有脊柱亚专业或者准确的说是不会做内固定手术。

我们科的脊柱脊髓亚专业在全国排在一流水平位置上，医生必须具备做脊柱脊髓手术的基础，才能开展这种复杂颅颈交界区病变手术。如果没有脊柱脊髓这个基础，还不能开展这样的手术，因为如果存在着这种复杂的颅颈交界的病变，单单做了一个后面减压而不会固定，不会做脊柱稳定性的术前评估，那么对病人来说会是灾难性的。

所以强调做这样的手术，必须要有脊柱脊髓工作的基础，特别是做脊柱内固定的工作基础。

其实，我们的后路撑开减压固定，对很多前面受压迫的的这种病例，有时候不需再行前路减压，只有那些后路减压固定不能同时解决前方压迫时，就必须要从前路把前面的压迫去除，但是我们做了后路减压，一定要做固定。不做固定，就可能导致病人不仅病情不会好转，还会恶化。 

颅颈交界区内固定的技术要求
神外前沿：颅颈交界区的内固定和传统意义上的脊柱手术的固定，在技术上有什么区别吗？
赵洪洋：颅颈交界内固定的要求，我们对病人术前评估更多一些，比如说术前常规要做特殊体位的CT、磁共振等，因为这个部位的固定风险度高于普通的脊柱固定。

很多骨科医生做脊柱手术固定都做得很好，但是通常对颅颈交界的固定，有顾虑，因为高颈段有椎动脉，比如打钉时就有可能会打到椎动脉，引起动脉破裂出血，进而引起生命危险。 

另外，这个部位也是延颈髓所在地，如果固定的技术不好或没有固定好，术后这个部位发生颈枕不稳，就会导致延颈髓受压迫，引起呼吸心跳的骤停。

神外前沿：脊柱脊髓手术究竟是骨科做还是神经外科做，目前好像还是有一些争议的，但是颅颈交界区的病变手术，这个应该就是神经外科在做，毫无争议的吧？
赵洪洋：对，目前绝大部分是神经外科在做颈枕交界区的病变手术。其实，脊柱手术也没有争论，神经外科和骨科都可以做的。在国外，一直都是骨科和神经外科在做脊柱手术。实际上，国外神经外科开展脊柱手术技术比骨科开展的还要更多。

一次和二次手术的不同
神外前沿：请您谈谈贵科室开展前后减压的分期手术，患者最终是否从中获益了？
赵洪洋：刚才在我的讲座里面（详见上面课程视频），已经有一个很典型的病例，这个病人病情非常重，只能躺在床上不能动，但是他做了两期手术后，术后7天就能够下床活动。所以说这种手术的疗效还是非常好的。 

神外前沿：这种分期手术的适应证是怎么把握的？
赵洪洋：过去只有出现延颈髓前后受压，都要做两期手术。现在我们有了后路撑开颈枕精准固定技术以后，有一部分病人本来需要两次手术的，只需要一次手术就可以解决了。

神外前沿：筛选之后，还需要再做第二次手术的是哪些类型？
赵洪洋：我们在后路做了颈枕固定后颅窝减压以后，第一种情况就是病人的症状，特别是前路受压的症状还没有明显改观，影像学上又看到前路比如说像齿状突还继续压迫在延颈髓上，还有形成压迫的弧形，在这样的情况下，我们就需要做第二次手术。

第二种情况，从核磁共振上可以看到在延髓前方，没有脑积液通过这种高信号流通的线，也就是说齿状突还压着病人的延髓上面，这种情况下，我们就要做第二次手术。

显微技术进步的帮助
神外前沿：脊柱脊髓亚专业对显微镜技术上有什么新的要求吗？
赵洪洋：我们神经外科目前绝大多数脊柱脊髓手术都是在显微镜下进行的。

实际上，骨科在使用了显微镜以后，其疗效也都得到了明显的提升，特别是对这脊髓的髓外肿瘤等方面，也取得了长足的进步。

当然，对神经外科就更不用说了，我们从一开始做脊柱脊髓就使用了显微镜。显微镜做手术，保护神经的准确度、精细度，视野的清晰度，操作的精准度等都比肉眼手术有了大大的提高。

神外前沿：现在显微镜有很多新的技术对于脊髓肿瘤等手术切除，您觉得有帮助吗？
赵洪洋：应该说显微技术，特别是黄荧光这项新技术，对于我们最大限度的切除胶质瘤，保护脊髓的功能，还是起了很重要的作用。

因为脊髓肿瘤，恶性肿瘤占了一定的比例，特别是恶性的高级别胶质瘤。过去，很多医生害怕做高级别胶质瘤，因为边界不清，手术又切不干净，术后病人并发症又多等等。目前根据我们自己的经验，应用了带黄荧光的手术显微镜以后，我们能够在黄荧光底下尽可能多的把肿瘤切除，同时在电生理的监护下，也能够很好的保存脊髓的功能。

脊柱脊髓数量
神外前沿：科室脊柱脊髓亚专业，一年的手术量大概多少？
赵洪洋：我们科是真正的脊柱脊髓亚专业。我们脊柱脊髓手术量大概一年可以做到500-600例，但是真正的脊柱内固定手术，我们一年接近300例。

这跟过去相比有了长足发展，10年前我们做脊柱内固定手术为0，都是请骨科医生来做的；现在，我们能够达到每年300例的内固定手术，还是很不错的。它的发展趋势非常乐观。

我们神经外科一共有9个亚专业，每个亚专业都有自己的专业病区，脊柱脊髓是我们非常重要的一个亚专业，组长是周迎春教授。

我们脊柱脊髓不仅自己在发展，而且在湖北省建立了很好的一个平台即湖北省脊柱脊髓联盟，盟主就是周迎春教授。目前湖北省有45家医院加入联盟，在周迎春教授的带领下把工作开展起来，目前湖北省共有5家医院的神经外科在周迎春教授的帮扶下已经可以独立完成脊柱外科内固定的手术。

中国医师协会神经外科分会成立的脊柱脊髓专业委员会时，我是第一届副主任委员，在我当副组委的那个时候，全国只有4家能够真正做脊柱脊髓的神经外科，但是目前在全国开展脊柱脊髓的神经外科已有很多，技术比当时，不管是范围、程度、技术难度等都得到了大大的提升。所以说目前神经外科的脊柱脊髓水平，应该说跟骨科的技术水平已经是不相上下，也已经达到了能够互相交流、互相促进的目的。

受访专家简介

赵洪洋 二级教授，主任医师，博士生导师， 武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科主任，伽玛刀治疗中心主任，外科副主任，留德医学博士，德国萨尔州立大学客座带薪教授。博士后流动站指导老师。湖北省医学会神经外科学分会主任委员，湖北省第一届神经外科医师协会主任委员，湖北省神经电生理协会名誉会长，湖北省脑血管病防治协会副会长、湖北省医疗保健专家，湖北省有突出贡献中青年专家。三次获得湖北省科技进步二等奖；一次获得湖北省卫生厅科技进步一等奖。发明专利：脑室外引流及颅内压监测仪。主编专著四部，译著一部，参编专著十五部。发表第一作者或通讯作者论文100余篇。