声明：本文转自北京福禧康宁信息技术有限公司所创办的 “神外前沿”新媒体中的《徕卡神刀博览》栏目。该栏目由徕卡显微系统与“神外前沿”新媒体合作创办的一档精品神经外科手术展播类栏目，由“神外前沿”邀请国内外神经外科专家投稿。根据合作协议，徕卡可转载该栏目文章。未经“神外前沿”新媒体和原作者授权，禁止徕卡以外的第三方转载。文中内容属于作者个人观点，不代表徕卡。

徕卡神刀博览第85期|  天坛医院赵元立：脑出血的急诊急救与手术策略

神外前沿编者按：脑出血是神经外科医生尤其是基层与青年神外医生，在临床工作中要处理的常见病与多发病，尤其以急诊手术为常见。手术效果不仅仅关系到患者术后的重要功能，更关系到患者生命安危，乃至关系其背后千千万万家庭的医疗与社会负担。

《脑出血专辑》是徕卡显微镜与神外前沿新媒体共同策划的一档聚焦脑出血临床实用技能与技术的多媒体专题报道。

在第一辑中，以“脑血管病相关脑出血”为主题，邀请三位专家，分别就出血性脑血管病、缺血性脑血管病脑出血、小儿脑出血，三个角度和层面来阐述。

在第二辑中，以“高血压脑出血”为主题，邀请三位专家，分别就高血压脑出血是外科干预医学伦理和手术要点、脑出血并发脑积水的处理、基层医院脑出血手术经验，三个角度和层面来阐述。 

脑出血话题涵盖广泛，两个专辑6期内容将陆续推出，未来可能还有后续的专辑，敬请关注。

视频请扫描上图中的二维码收看

赵元立：急诊脑出血要先诊断病因  不可盲目手术 更不可盲目“碎吸”

目前国内脑出血的发病率确实比较高，对于急诊脑出血患者，治疗上很关键的一点还是神经内外科的合作，首先在急诊上有初步的判断，看病情是否稳定和出血原因。临床上有70-80%是高血压脑出血，但是还有一部分病人如年轻患者和没有高血压病史的患者，还要考虑其他出血原因，比如先天的动静脉畸形、静脉窦血栓、海绵状血管瘤、烟雾病等，甚至有些病人还是肿瘤卒中造成脑出血。

对年轻医生应该强调，病因诊断很重要，不是所有脑出血患者都当做高血压脑出血来治疗，如果搞不清病因就盲目手术给病人带来的损伤，可能要超过出血本身带来的损伤。

对于真正需要做手术的患者，现在也强调微创的原则。微创不是指切口越小越好，也不是单纯只做穿刺引流血肿，这种俗称“碎吸”的手术，从我们临床经验来看，对于已经凝固的血块起不到积极的作用。我们目前比较推荐做内镜下高血压脑出血的血肿清除手术。

视频请扫描上图中的二维码收看

赵元立：脑出血的急救策略

急诊脑出血的手术指征，很重要一点就是要观察患者的生命体征，如果患者神志还是清楚的，说明还未脑疝和到很严重的程。这时需要先诊断病因，通过急诊CT血管造影，找到出血点，然后再采取相应的治疗办法。

如果患者入院时，已经很危重了，不管是动脉瘤破裂，还是高血压脑出血，或者脑梗塞造成了昏迷。对此类患者，一定要争分夺秒采取急救措施。当然，这个急救也要根据大致的判断来采取不同措施。

如果怀疑脑梗造成的昏迷，那应该溶栓甚至取栓的治疗；如果怀疑高血压脑出血并且有脑疝风险，那就要做显微镜下开颅手术甚至去骨瓣减压；如果是动脉瘤蛛网膜下腔出血，即使病情再危重，也至少要做CT血管成像，找到出血点，这样才能有的放矢，选择介入栓塞治疗，还是开颅夹闭治疗。

总之，在急诊分诊的时候，要先看患者意识障碍等基本生命体征，如果体征平稳，那要抓紧做下一步的病因检查和相应治疗。如果最基本的生命体征都不平稳的话，那第一步要采取心肺复苏的等手段，等生命体征平稳后再治疗。

急诊的时间窗很重要，节约一分钟的话，有些病人就能抢救过来。

手术记录2021-5-11

患者气管插管全麻满意后，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，右侧腹股沟韧带下方股动脉搏动最强点下方约1.5cm处穿刺，右股动脉行Seldinger穿刺，置入5F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带5F单弯造影管分别行双侧颈总动脉、双侧颈外动脉及双侧椎动脉正侧位造影，造影见：右侧大脑中动脉M1分叉处2个动脉瘤；左侧大脑中动脉M1分叉处2个动脉瘤，其中一个可见子瘤。仰卧位头右偏。常规碘酒及酒精消毒后铺巾。取左额颞弧形切口，逐层切开头皮及皮下，切开颞肌筋膜及颞肌，筋膜下入路，颞肌翻向下方，暴露颅骨。颅骨钻1孔，铣刀铣下骨瓣约5X3cm大小。硬膜张力不高。分离蝶骨嵴两侧硬脑膜，进一步咬除蝶骨嵴。硬膜四周悬吊。弧形剪开硬脑膜，向前翻转固定。显微镜下锐性分离侧裂，打开蛛网膜，放出脑脊液后脑组织压力下降，显露颈内动脉，大脑中动脉及其分支，见动脉瘤位于大脑中动脉M1段。分离动脉瘤两侧粘连蛛网膜，显露动脉瘤前后端中动脉及其分支，分离瘤蒂两侧，上1枚临时阻断夹阻断左侧大脑中动脉，后更换另1枚临时阻断夹阻断左侧大脑中动脉，上3枚德国进口动脉瘤夹夹闭2个动脉瘤瘤蒂，调整后夹闭满意，松阻断夹，术中动脉瘤未破裂。造影显示中动脉及其分支通畅。创面止血，覆盖止血纤维及凝血酶海绵，生理盐水冲洗清亮，脑组织搏动良好。护士清点棉条、棉片、纱布及器械无误，严密缝合硬膜。骨瓣复位，3枚钛片固定。逐层缝合颞肌、颞肌筋膜、皮下及头皮各层。包扎固定纱布，酒精消毒术前贴膜，将患者头左偏，取右额颞弧形切口，逐层切开头皮及皮下，切开颞肌筋膜及颞肌，筋膜下入路，颞肌翻向下方，暴露颅骨。颅骨钻2孔，铣刀铣下骨瓣约5X5cm大小。硬膜张力不高。分离蝶骨嵴两侧硬脑膜，进一步咬除蝶骨嵴。硬膜四周悬吊。弧形剪开硬脑膜，向前翻转固定。显微镜下锐性分离侧裂，打开蛛网膜，放出脑脊液后脑组织压力下降，显露大脑中动脉及其分支，见动脉瘤位于大脑中动脉M1段，分离动脉瘤两侧粘连蛛网膜，显露动脉瘤前后端中动脉及其分支，分离瘤蒂两侧，第3枚临时阻断夹阻断右侧大脑中动脉上一枚德国进口动脉瘤夹夹闭瘤蒂，调试后夹闭满意，松阻断夹，术中动脉瘤未破裂。造影显示中动脉及其分支通畅。创面止血，覆盖止血纤维及凝血酶海绵，生理盐水冲洗清亮，脑组织搏动良好。护士清点棉条、棉片、纱布及器械无误，严密缝合硬膜。骨瓣复位，3枚钛片固定。逐层缝合颞肌、颞肌筋膜、皮下及头皮各层。手术顺利，术中出血约700ml，回输自体血140ml。手术时间较长，患者带气管插管安返神经外科-ICU病房。

术后 查体：患者生命体征平稳，可简单遵嘱，运动性失语，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Iv级，右侧肢体肌力II级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。

主诉：{突发意识丧失2周。}

现病史：{患者2周前无明显诱因出现偶发头痛，于站起时出现头晕，随即缓解，无意识丧失，无肢体活动障碍，无言语不利，患者未在意；患者第2天无明显诱因出现意识丧失，伴肢体抽搐，二便失禁，急就诊于赤峰市医院，行头部CT（2021-4-25）：左侧基底节区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血（未见报告）。给予对症治疗，1周后患者苏醒。昨日患者行脑动脉造影（2021-5-10）：双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，动脉瘤形态不规则（未见报告）。考虑存在再次破裂出血风险，建议患者外院就诊，急诊救护车转至我院急诊，急诊完善新冠肺炎筛查后，以“颅内动脉瘤”收入我科。

辅助检查：头部CT（外院，2021-4-25）：左侧基底节区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血。脑动脉造影（外院，2021-5-10）：双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，动脉瘤形态不规则。

{1.颅内多发动脉瘤(左侧大脑中动脉M1分叉处，右侧大脑中动脉M1分叉处)；2.脑出血；3.蛛网膜下腔出血；4.胃息肉(术后)}

{1.请上级医师查房，指导治疗；

2.完善血常规、生化等入院相关检查，拟急诊行脑动脉造影+左侧翼点开颅颅内动脉瘤夹闭术；

3.向患者家属交代病情和风险，签署手术同意书；

4.给予患者心电监护、吸氧、尼莫同等对症治疗，禁食水，完善急诊手术术前准备。

术前影像 

头部CT（外院，2021-4-25）：左侧基底节区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血。

头部CT（2021-4-26）

头部MRI+MRA（外院，2021-5-6）：左侧基底节区脑出血，亚急性期，大脑中动脉可疑动脉瘤。

脑动脉造影（外院，2021-5-10）：双侧大脑中动脉分叉多发动脉瘤。

术中影像

夹闭前造影

夹闭后造影

专家简介

赵元立 教授，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、博士生导师，2015年起兼任北京大学国际医院神经外科主任。1996年毕业于中国协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位。此后一直在北京天坛医院神经外科工作。主要从事脑血管外科，颅脑肿瘤和创伤的临床工作及基础研究。包括脑动脉瘤、脑血管畸形，以及各种颅脑肿瘤的手术治疗。1998年入选北京市科技新星计划，2000年当选为北京市卫生系统先进个人。2003年以来三次作为课题组成员获得国家科技进步二等奖。目前承担多项国家自然科学基金等科研项目。