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徕卡神刀博览第86期| 天坛医院王嵘：缺血性脑血管病也会出血 手术如何处理
神外前沿编者按：脑出血是神经外科医生尤其是基层与青年神外医生，在临床工作中要处理的常见病与多发病，尤其以急诊手术为常见。手术效果不仅仅关系到患者术后的重要功能，更关系到患者生命安危，乃至关系其背后千千万万家庭的医疗与社会负担。
《脑出血专辑》是徕卡显微镜与神外前沿新媒体共同策划的一档聚焦脑出血临床实用技能与技术的多媒体专题报道。
6月4日-王嵘：缺血性脑血管病出血后外科策略；
6月11日-葛明：小儿急诊脑出血的策略和手术要点；
第二辑：高血压脑出血（3期）
7月2日-康全利：脑出血手术基层医院开展经验：
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王嵘：缺血性脑血管病也会脑出血 如何与高血压脑出血和蛛网膜下腔出血鉴别诊断
烟雾病归为缺血性脑血管病，因为其发病机制主要是由逐渐、慢性的血管，从狭窄到闭塞来起病的。但是烟雾病中大约25%的患者，在发展过程中会体现为脑出血，以脑室出血为典型表现。这类患者在过去被认为没有治疗方法。近几年来，我们对出血型烟雾病可以采取更加积极的态度，通过做血运重建手术，可以极大降低其再出血的几率。
对烟雾病、蛛网膜下腔出血和高血压脑出血，这三大类急性脑出血的鉴别诊断特别重要。烟雾病出血90%都是脑室出血，高血压脑出血绝大多数的出血范围在丘脑和基底节，有个别也会破入脑室，但是脑室铸型的几率相对较少。动脉瘤则是以蛛网膜下腔出血为特点。
三种出血的发病年龄也有所不同，烟雾病的出血年龄主要在40-50岁；高血压脑出血一是有高血压病史，另外患者年龄偏大，一般在60-70岁甚至以上；动脉瘤出血和烟雾病差不多，以40-50岁为主。最终确诊还是要靠血管造影。
烟雾病手术后最担心的还是缺血，术后脑梗塞发生几率在国内是6-8%，术后脑出血的几率要低于缺血，也就在1%甚至1%以内。一旦出现脑出血，比较轻的可以通过保守治疗，比较重的可能需要二次手术来清除血肿。
（1）出血性烟雾病出血原因: 成人出血性烟雾病多为狭窄/扩张型（suzukiI-II），因此出血原因并非烟雾样血管，更可能为代偿出现的扩张动脉破裂导致。
（2）搭桥手术降低出血几率的机制：改变血流动力学分配搭桥后，扩张动脉的正向血流明显下降，从而降低出血几率。
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患者资料：男性患者，28岁，突发头痛、头晕伴恶心呕吐7月，高血压，肾上腺肿物切除术后，术后血压接近正常。出血性烟雾病。
脑室出血；CTP：达峰时间右侧延长；（上图）
MR：无明显缺血病灶（上图）
造影检查（上图）
手术-右侧STA-MCA Bypass(分步) （上图）
术后CTP（上图）
专家简介
王嵘，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科/北京大学国际医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。
