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徕卡神刀博览第92期|  北京友谊医院刘藏：颅颈交界区硬脑膜动静脉瘘的显微手术治疗

在CCJDAVF的治疗上，目前大多数国内外专家倾向于显微手术治疗。在首都医科大学附属北京友谊医院神经外科，这类疾病也是主要采取手术治疗。

造影检查：颅颈交界区硬脑膜动静脉瘘

气管插管全麻后，病人俯卧位，上头架，取枕下后正中切口，切口上至枕外粗隆下2-3cm，向下至C2或C3棘突水平，骨质暴露范围为枕外粗隆至枕骨大孔连线中点以下的枕大孔区骨质、C1后弓，并根据骨质暴露的需要向上或向下少许延长切口。根据瘘口的侧别和位置确定骨窗范围。对于瘘口位于一侧的病例，骨质去除范围为同侧枕骨大孔区骨质、C1后弓的病灶侧，病灶对侧的骨质仅进行少许去除。对于双侧CCJDAVF病例，则需要去除双侧骨质。对于瘘口位于中线的病例，尤其是椎动脉发出的脑膜后动脉供血的CCJDAVF，仅需要去除枕骨大孔后缘中点及附近骨质，无需打开C1后弓。显微镜下打开硬膜后，在蛛网膜下腔可找到迂曲扩张的引流静脉。根据3D DSA以及影像融合技术的得到的瘘口（引流静脉起始）与颅颈交界区骨质的三维空间关系，较容易找到瘘口位置即引流静脉起始，确认引流静脉走形与DSA、3D DSA以及影像融合的结果一致后，采用双极电凝切断瘘口。

术中注意事项：由于该入路暴露范围有限，上头架后充分展开颅颈交界区（但避免寰枕关节过度前屈）；C1后弓无需向侧方过度去除骨质；剪开蛛网膜后及早辨认脊髓侧动脉、小脑后下动脉、椎动脉与瘘口以及迂曲扩张的引流静脉的关系，从而避免损伤这些血管结构；及早辨认C1神经根、副神经脊髓根的位置，避免损伤这些神经结构；在找到瘘口之前避免用尖锐的显微器械如显微剪刀、双极电凝对迂曲扩张的引流静脉进行任何操作，以免引起难以控制的出血。

找到瘘口即引流静脉起始后，可先用临时阻断夹夹闭瘘口，然后对引流静脉起始段进行充分的暴露，以便于电凝和切断。双极电凝采用低电流电凝引流静脉起始，以防止电流过大引流静脉破裂而导致出血。电凝范围为显微镜下视野范围内引流静脉起始一小段，无需盲目追踪和电凝视野边缘甚至视野范围外的引流静脉，尤其是向延髓、颈髓腹侧引流的静脉，盲目电凝此处的引流静脉可能引起引流静脉破裂而止血困难，或者对延髓、颈髓的正常引流静脉造成损伤，甚至由于过度操作对延髓、颈髓造成损伤。

术中如遇到迂曲扩张的引流静脉出血，须根据术者对术前的DSA、3D DSA以及影像融合结果的理解和掌握迅速辨认引流静脉走行方向，在出血的近端以临时阻断夹阻断引流静脉，然后找到瘘口予以临时阻断夹阻断引流静脉起始，由于此种情况不亚于动脉瘤破裂出血，必要时使用双吸引器。

枕下后正中切口，去除枕骨大孔周围骨质及寰椎后弓，以右侧为主

剪开后颅窝右侧硬脑膜并悬吊

剪开蛛网膜可见延髓背外侧血栓性静脉瘤

循静脉引流逆向找到引流起始即瘘口位置

对引流起始进行小心分离和解剖

荧光造影显示异常引流

电凝并切断引流静脉起始

进一步电灼瘘口周围及异常引流

术者简介

刘藏，主任医师，科室主任，从事神经外科工作三十年，历任北京天坛医院神经外科病区主任、北京友谊医院神经外科主任，现担任北京医师协会神经外科委员会常委，北京医学会神经外科分会委员，在脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、脑血管病、脊柱退行性病变等治疗方面临床经验丰富，手术技术熟练。擅长颅脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、脑缺血性疾病的诊治、脑血管疾患及脊柱退行性病变的手术治疗，每年完成手术近500台。以第一作者、通讯作者的身份在中华神经外科杂志、中国临床神经外科杂志、中国微侵袭神经外科杂志等多个国内核心期刊发表过多篇文章，主要文章包括：《椎间孔区病变微创手术的临床研究》《椎管外周神经源性肿瘤显微治疗探讨》《脊髓髓内室管膜瘤的显微外科治疗》《上颈段椎管内外哑铃形神经源性肿瘤的手术治疗经验》《显微手术夹闭治疗老年颅内动脉瘤的疗效》《Sirt1在神经胶质瘤及瘤旁组织中的表达差异研究》《术中脑动脉瘤破裂及其处理》等。