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徕卡神刀博览第20期|南大二附院祝新根:内听道后壁的开放在听神经瘤显微手术中的意义
神外前沿讯，2018年9月7日，中华医学会神经外科学分会第十七次学术会议于山西省太原市举行（日程 中华医学会神经外科学分会第十七次学术会议）。
南昌大学第二附属医院神经外科祝新根教授团队于9月8日下午在本次大会的颅底肿瘤的综合治疗专题上做学术报告《内听道后壁的开放在听神经瘤显微手术中的意义》。
演讲内容如下（手术视频、演讲整理和PPT均经演讲者本人审核并授权神外前沿发布）
1.介绍
听神经瘤（前庭神经鞘瘤），起源于前庭神经上、下支，最常发生于中枢与外周髓鞘之间的过渡地带（胶质细胞-施万细胞结合处）。
2.听神经瘤手术策略:
首先是肿瘤的充分减压，然后找到面神经脑干端和内听道端，两端会师，切除肿瘤，保护面神经。
手术难点：由于肿瘤在内听道口附近与面神经粘连紧密，分离该区域的粘连成为手术难点。
3.正常CPA解剖
在手术细节上，每位术者的认识还是有差距的，如怎样处理肿瘤的血供，减少听神经瘤切除过程中的出血，一个无血的环境对面神经、耳蜗神经的保留是非常重要的；找到面神经的脑干端之后，能不能通过它的脑干端走形来预判它脑池段的走形；内听道后壁的磨除及磨除的范围，磨开之后对听神经瘤切除的一些意义等等。
4.内耳道端的解剖关系：
前上壁：面神经；前下壁：蜗神经；后上壁：前庭上神经；后下壁：前庭下神经。
5.经迷路入路
一些耳科大夫听神经瘤做的非常好，他们以经迷路入路为主，经迷路入路时内听道后壁全程开放，我时常在想神经外科医师的显微操作技巧不会比他们差，我们的差距是不是在内听道的处理上。听神经瘤在内听道里和面、耳蜗神经基本上不粘连的，从内听道内反向来分更利于神经的保护。
6.常规乙状窦后入路
我觉得对于一位初学者，做一些小的听神经瘤其实是非常有利的，因为做小的听神经瘤时既能了解肿瘤和面神经、耳蜗神经的位置关系，还能理解肿瘤与神经之间的膜性界面关系，这对后期做一些大的听神经瘤都是非常有帮助的。
7.病例1
56岁男性，MRI示左侧CPA囊性占位，大小2.6ᵡ1.7ᵡ2.8cm
颞骨CT
祝新根团队听神经瘤视频1,扫描上图二维码收看
[视频讲解]这个肿瘤在内听道内与面神经没粘连，顺着内听道往脑池端分离，尽量保留这些膜性结构，显微镜下可以看到保留的膜上有很多血管。
术后第1天复查CT
术后三月复查MRI（术前和术后）
术后12天和术后3月：有时候面神经和膜性结构保护的很好时术后也会出现轻度面瘫，但这是短暂的，三个月之内都会恢复正常。
8.病例2
51岁女性患者，因右耳听力下降伴头晕恶心3月入院。
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术后第一天复查CT
术后第9天
9.病例3
39岁男性患者，因耳鸣并头晕1年余入院。查体：左耳听力下降。
祝新根团队听神经瘤视频3,扫描上图二维码收看
[视频讲解]首先也是瘤内的减压，减压之后找到面神经脑干端，然后顺着脑干端一直往上分离。如果神经粘连不紧密时就可以一直往脑池端分；如果发现这个界面找不到、粘的比较紧时，我们就把内听道磨开。磨开内听道的大小，根据术前影像来决定，同时我觉得和肿瘤的质地也密切相关，如果这个肿瘤质地比较韧，只要磨到肿瘤起源点附近即可，离断起源点后可以把肿瘤完整拉出；有些肿瘤很软，又长至内听道底，可能要磨的更广。分离界面时我非常喜欢用剪刀作锐性分离，很少用剥离子，遇到粘连比较紧密的地方就剪开粘连点后再分离，这样可以减少对神经的牵拉。
术后第1天CT
术后第5天面容。
9.病例4
70岁男性患者，因左耳听力下降7年、行走不稳1年余入院。查体：左耳听力丧失，双侧咽反射消失。
祝新根团队听神经瘤视频4,扫描上图二维码收看
[视频讲解]像这种囊性肿瘤，血供非常丰富，将小脑后下动脉包绕在内，首先也是充分瘤内减压，在肿瘤下极先分离与后组颅神经的粘连，再找到面神经脑干端，发现肿瘤与面神经粘连非常紧密；分离肿瘤与脑干、三叉神经及岩静脉的界面时，同样发现粘连的非常紧密，有引流肿瘤的静脉汇入岩静脉。我们还是进一步磨开内听道，从反向来分离，内听道内肿瘤质地偏韧，可以完整地把内听道内肿瘤拉出来，然后锐性地向脑池端分离。像这种大型的瘤子，经常会发现面神经在内听道口变的菲薄，呈扇形扩张，像一层蛛网膜，用刺激器可证实其实整个都是面神经。
术后第1天CT
术后第3天面容
这是术后的静态和动态面容，我觉得评估听神经瘤术后病人面容时一定要观察他动态的面容，两侧额纹基本对称，嘴角稍歪斜。
10.内听道后壁开放的意义：
绝大部分患者需要磨开内听道，这样可以直视到内听道的界面，然后顺着这个界面再返回来分离，沿着这个界面分我觉得会更好保护面神经，也可以适当的减少肿瘤的血供。
演讲者简介
祝新根 教授，主任医师，博士生导师，南昌大学第二附属医院神经外科科室主任；1989年毕业于江西医学院医疗系，同年分配至江西医学院第二附属医院工作，2010年赴意大利siena医院访问学习，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。对颅内肿瘤、颅内动脉瘤、重型颅脑损伤的治疗均有深入的研究，擅长颅底肿瘤及脑血管病的显微外科治疗；尤其是在听神经瘤显微手术方面有较深造诣，肿瘤全切除率和面神经功能良好保留率处于国内先进水平。全力以赴，带出省内神经外科最精诚的脑血管病团队，脑血管病的介入治疗数量、质量均位居省内首位，全国先进行列。兼任江西省研究型医院学会神经外科学分会第一届委员会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性外科专业委员会常务委员、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中中心管理指导委员会委员等多职。
涂伟：南昌大学第二附属医院神经外科副主任医师，擅长颅底肿瘤、烟雾病搭桥、颅神经微血管减压（面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛）手术。
沈晓黎，教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，南昌大学第二附属医院神经外科科室副主任。发表论文40余篇。参编著作4部，主持国家自然科学基金课题一项，主持省级科研项目近十项，参加科技部及省级课题多项。接受过严格的显微神经外科技术和显微颅底解剖训练。曾多次在美国、北京天坛及上海华山等神经外科中心研修。
专业及特长：对复杂颅底肿瘤有丰富经验，擅长显微手术治疗（脑膜瘤、颅咽管瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤）、脑室内肿瘤、丘脑肿瘤、松果体区肿瘤、中线部位肿瘤。擅长内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术、颅内-外血管搭桥术治疗烟雾病。 擅长微血管减压术治疗面肌痉挛/三叉神经痛。对重型颅脑损伤及高血压脑出血有丰富诊疗经验。
