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徕卡神刀博览第21期|上海九院郭智霖：复发蝶眶脑膜瘤如何提高手术全切率

神外前沿讯，2018年9月7日，中华医学会神经外科学分会第十七次学术会议于山西省太原市举行（具体日程见此）。

上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科主任郭智霖教授于9月8日下午在本次大会颅底肿瘤的综合治疗专题上做题为《复发蝶眶脑膜瘤的手术治疗》的报告。

蝶眶脑膜瘤（Sphenoorbital Meningiomas） 占颅内脑膜瘤的9%，虽然多数是低级别脑膜瘤（WHO I级），但由于肿瘤细胞累及蝶骨内哈佛氏管并造成蝶骨异常增生，如果初次手术没有全切肿瘤易有复发，而复发蝶眶脑膜瘤做手术且做到全切除极为困难。关于蝶眶脑膜瘤复发的原因、复发后怎样处理、如何做到全切除复发蝶眶肿瘤，包括选择手术入路等等，郭智霖教授的本次报告讲解清晰。

郭智霖教授表示，复发蝶眶脑膜瘤需要切除的范围应比病变所在区域大，手术时前床突的切除和海绵窦的显露是术者切除视神经管内和侵犯海绵窦肿瘤的关键，故术者一定要熟悉海绵窦及其周围结构的解剖。整个手术过程出血比较多，术者必须有心理准备和耐心，手术全切除还是有可能的。

演讲内容如下（手术视频、演讲整理和PPT均经演讲者本人审核并授权神外前沿发布）

1、概况

蝶眶脑膜瘤并不是蝶骨嵴脑膜瘤。蝶眶脑膜瘤源于蝶骨嵴，随着肿瘤的增大，可有蝶骨的异常增生，并累及眶内、颞下窝及海绵窦，硬膜内通常只有斑片状的肿瘤组织，生长方式有别于蝶骨嵴脑膜瘤；蝶骨嵴脑膜瘤呈球状生长，肿瘤基底附着于蝶骨嵴，主要位于硬膜内。

上图为左侧的蝶眶脑膜瘤。

因蝶眶脑膜瘤生长方式，CUSHING将其命名为斑片状脑膜瘤（meningiomas en plaque）或毯样脑膜瘤。

如上图，大家看肿瘤周围，认为可能是钙化，实际上不是钙化，头颅MRI显示肿瘤周围全部是肿瘤侵入。

蝶眶脑膜瘤因呈毯样生长，主要累及硬膜外结构，因生长缓慢，临床症状除突眼、眼眶疼痛、视力下降外，其它症状不明显，甚至有些病人没有其他任何症状；造成术者在首次手术中取保守态度，再加上涉及解剖结构广泛复杂、有些术者不愿意冒此风险等因素，手术达到Simpson I级在有经验的术者手中也只有40-50%，全切率远低于蝶骨嵴脑膜瘤等；这样就造成术后部分蝶眶脑膜瘤患者极易复发，复发后局部解剖结构变得更为复杂，手术难度增加。

2、临床资料

2010年1月～2017年12月，共有27例复发蝶眶脑膜瘤患者，其中男性3例、女性24例；年龄最小38岁，最大79岁，平均41.2岁。

上图为右侧蝶眶脑膜瘤。

如上图，头颅MRI示肿瘤复发。

来院时主要症状为单眼突出、局部疼痛、视力下降、面部麻木等。头颅MRI示肿瘤复发，肿瘤侵及眼眶及眶内软组织、海绵窦、中颅底骨质甚至颞肌，硬膜强化明显，部分硬膜内肿瘤生长。

3、复发原因

• 患者不能接受手术侧视力消失或下降，手术中未能将视神经管内的肿瘤全切，有4例复发蝶眶脑膜瘤患者；
• 患者不能接受手术后眼球凹陷，手术中将肿瘤残留于眶周筋膜，有3例复发蝶眶脑膜瘤患者；
• 肿瘤已经侵犯海绵窦，术前没有眼运动障碍，有7例复发蝶眶脑膜瘤患者；
• 肿瘤突入蝶窦内，有3例复发蝶眶脑膜瘤患者；
• 肿瘤包绕颈内动脉系统，并紧密粘连，有2例复发蝶眶脑膜瘤患者；
• 被肿瘤侵犯的颅底骨质，术中因首次出血多，没有完全把肿瘤切除彻底，有7例复发蝶眶脑膜瘤患者；
• 部分肿瘤突破颅骨，侵入颞肌，首次手术未注意，有1例复发蝶眶脑膜瘤患者。

4、手术方法

我们手术方法一般是眶颧额颞入路（DOLENC入路）。

颅骨外部分

在分离皮肤、皮下、肌肉部分时，需特别注意的是，如果肿瘤已经侵犯到颞肌，应切除侵犯之颞肌，可能的情况下同时剜除向颞下窝延伸肿瘤。

硬膜外部分，需完全磨除已经被侵犯的蝶骨大小翼、前床突及中颅底骨质，阻断肿瘤之供血；磨除眶上壁、打开视神经管；尽可能在眶周筋膜外切除眶内肿瘤；在可能的情况下，切除侵入视神经管内及海绵窦内的肿瘤。

切开硬膜，切除肿瘤、同时切除受侵之硬膜。

用DURAL GEN和明胶海绵及生物蛋白胶修复硬膜缺损，颅骨瓣复位。

颅外阶段 

手术取额眶颞颧入路(Dolenc入路），首先去除眶顶、侧壁、蝶骨嵴、前床突、及受侵之颞肌、中颅底骨质及其复发的肿瘤，阻断肿瘤之血供，然后硬膜内切除残余肿瘤。

术前

上图为左侧复发蝶眶脑膜瘤。

手术过程

郭智霖教授的复发蝶眶脑膜瘤手术视频1，可以长按或扫描上图二维码收看

[视频讲解]一般来说，广泛的复发蝶眶脑膜瘤出血总量大概在800到1000毫升。

术后

上图为术后影像资料。

硬膜外阶段 

去除肿瘤侵蚀的所有骨质，包括前床突，这阶段出血比较凶险。

郭智霖教授的复发蝶眶脑膜瘤手术视频2，可以长按或扫描上面二维码收看

[视频讲解]这是复发蝶眶脑膜瘤行第一次手术切除时，出血并不多， 可以把肿瘤侵蚀的硬膜切除。

郭智霖教授的复发蝶眶脑膜瘤手术视频3，可以长按或扫描上面二维码收看

[视频讲解]这是给复发蝶眶脑膜瘤患者做第二次手术时的情况，术时出血非常多，以致无法去除硬膜/切除肿瘤侵蚀的骨质。

5、结果

术中发现增生的颅骨內全部有肿瘤侵入，手术时前床突的切除是术者切除视神经管内和侵犯海绵窦肿瘤的关键。术后影像学证实，肿瘤全切率低，在27例复发蝶眶脑膜瘤患者只有8例（simpson I级）、次全切除2例，部分切除17例。

上图显示骨头已经切除。

部分切除的原因主要是肿瘤侵犯海绵窦并与颅神经粘连紧密或侵及视神经的肿瘤。术后所有眼球突出都恢复，视力改善1例，所有面部麻木者无改善，13例术后短时间出现提上睑肌功能障碍。

6、随访结果

术后3月时所有面部麻木和视力同术后早期，视力还是没有变化，但是有13例提上睑肌功能恢复。

7、总结

复发蝶眶脑膜瘤不像第一次做蝶眶脑膜瘤手术，复发蝶眶脑膜瘤手术需要切除的范围比病变所在区域大；从切开肌肉阶段即有可能出现肿瘤，整个手术过程出血比较多；术者必须有心理准备和耐心，术前需要多备血量；术者一定要熟悉海绵窦解剖，手术全切除还是有可能的。

我们本组只包含27例复发蝶眶脑膜瘤患者，而且跨度8年，是否有更好的切除方法，还有待病例资料的积累。

本组随访时间短，而且有部分患者失去联系，这种手术方法对长期的影响有待进一步研究。

专家简介

郭智霖，教授，主任医师，医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科科主任。世界神经外科联合会会员，中华医学会上海神经外科学会委员，中华医学会上海脑血管病专业委员会常委/脊柱专业委员会常委，中国医师协会脑血管病专家委员会专家委员，中国颅面外科专业委员会常委，中华医学会创伤学会委员，上海市神经外科质控中心委员等。