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声明:本文转自北京福禧康宁信息技术有限公司所创办的 “神外前沿”新媒体中的《徕卡神刀博览》栏目。该栏目由徕卡显微系统与“神外前沿”新媒体合作创办的一档精品神经外科手术展播类栏目,由“神外前沿”邀请国内外神经外科专家投稿。根据合作协议,徕卡可转载该栏目文章。未经“神外前沿”新媒体和原作者授权,禁止徕卡以外的第三方转载。文中内容属于作者个人观点,不代表徕卡。

徕卡神刀博览第15期|北京积水潭医院苏亦兵: 俯卧位带来哪些整体技术变革 让脊髓手术如虎添翼

神外前沿讯,一个小小的体位改变,对脊髓肿瘤手术来说,很重要吗?至少对于北京大学第四临床医学院附属北京积水潭医院神经外科主任苏亦兵来说,这点很重要,从传统的侧卧位演变到现在的俯卧位,带来的可能是一个系列的技术变革和手术理念的转变。

除了这个体位本身的技术优势之外,这更多的体现了神经外科学习和借鉴骨科先进技术、设备乃至手术理念的开放态度和学习精神。

在骨科处在全国领先地位的北京积水潭医院,苏亦兵主任开展脊髓手术有着得天独厚的优势,以俯卧位为例,开展此体位的一个基础就是采用骨科碳素床,在此基础上还能采用超声骨刀、C型臂等各种设备,将神外脊髓手术“武装到牙齿”。

当然,在神外手术技术本身上,苏亦兵教授亦多有创建,比如坚持在允许条件下的整块切除而不是分块切除,以此追求治愈效果等等。

下面是苏亦兵教授近日完成的一例长达13-14厘米脊髓肿瘤整块切除的手术视频、讲解及访谈。

手术视频

请直接点击下图收看,术者配音讲解

苏亦兵:脊髓髓内肿瘤切除术

术者访谈

神外前沿:脊髓手术有哪些最基本的要求,才能保障手术安全,才能精细化切除?

苏亦兵:最重要的就是要熟悉脊髓、脊髓血管的解剖。

一方面是要了解脊髓血管的解剖。大家都认为颈髓的肿瘤更“高端”,但实际上最难做的是胸髓。熟悉解剖基础之后就会知道,颈髓从根动脉的供血动脉的根数、管径、侧支循环上来看,供血是比较丰富的,所以其手术风险性和术后的并发症发生率都相对较低。

胸髓的供血动脉是从肋间动脉分出的根动脉,根数少、管径细(大多不超过0.8mm),供血非常少,而且在胸4水平和腰膨大水平还有一个相对的缺血区,这个缺血区会对附近的脊髓有干扰,所以在这种情况下,保护脊髓的血管相当重要,是影响手术预后的最重要的因素。

另一方面要了解脊髓的传导束的解剖,应用到临床中最重要的环节就是减少对侧索和前角的牵拉和损害,因为侧索损害会造成上运动神经元损伤,前角损害会造成下运动神经元损伤,造成术后效果不好,肌肉萎缩。这是我对那个脊髓精细化治疗第一个理解。

神外前沿:为什么手术采取仰卧位而不是传统的侧卧位?

苏亦兵:体位的改变。我们使用特殊的碳素床,采用俯卧位做手术,俯卧位的优势在于脊髓暴露的稳定性、助手辅助操作的便捷性以及减少对脊髓的牵拉。

另外,俯卧位下助手很舒服,不会对脊髓形成任何牵拉;而侧卧位下,助手的动作、力度不好掌握,很容易对脆弱的脊髓造成损伤。

神外前沿:手术中有哪些新技术的应用?

苏亦兵:有很多新技术在应用,比如我们术中的C型臂、精准定位(导航技术)的应用,可减少对脊髓不必要的损伤;另外也在应用骨科超声骨刀,因为手术中脊髓已经变得很薄很脆弱了,如果处理骨头的时候动作大,像过去用咬骨钳反复咬,或用磨钻去磨,势必会增加风险,而超声骨刀的应用就解决了这个问题。

神外前沿:术者的经验和手术技巧有哪些偏好?

苏亦兵:经验可能偏好各有不同,比如有的偏好锐性分离,有的偏好钝性分离,但是我做脊髓肿瘤从来都是“锐分“(把肿瘤完全游离开),绝不允许“钝分”。

神外前沿:如何选择手术入路?

苏亦兵:脊髓肿瘤对入路的要求不大,基本上以后正中入路为主。但现在的后正中入路与过去有所不同,区别在于:第一,精准、损伤小;第二、有先进的技术保证不破坏任何关节;第三、椎板能够有条件复回去;第四、积水潭医院独特的特点,因为医院骨科在全国处在领先地位,我们可以使用人工骨植入,加快椎板的愈合。

神外前沿:肿瘤应分块切除还是整块切除?

苏亦兵:有些医生习惯从瘤心开始切,然后处理肿瘤边界,能处理多少是多少。对于髓内肿瘤而言,手术全切对于预后至关重要,分块切除很容易有残留。所以我的原则是,除非肿瘤很软、必须分块切的情况外,我都会把肿瘤分离出来后,整块切除,以避免残留。

手术过程及讲解

1、基本病情:男性患者,42岁,病史6、7年,之前一直接受中医治疗,近一年病情加重,上肢无法抬起。影像学检查显示,肿瘤长达13-14公分,从颈2段、颈3段一直延伸到胸1位置。手术时间约1小时。术后三个月患者上肢功能有所恢复,可举哑铃(详见手术视频中的患者视频)。

2、体位与入路:手术采取俯卧位。术中我们只处理非常小的一部分穿支,虽然这个血管也可从软膜下分离、保留下来,但这个过程耗时太长了,意义不太大。严格沿着后正中沟切开脊髓。在直视下止血,可供的血管原则上尽量少损伤,一旦出血,一定要保证在视野干净的前提下手术。

3、分离肿瘤:脊髓切开14公分,直到看见肿瘤。分离肿瘤时注意一定不要对侧索形成牵拉,这时就能体会到采取俯卧位体位的重要性。

4、切除肿瘤:根据经验与对解剖结构的了解,可判断出前角的位置,这个位置往往是肿瘤的生发区,处理的时候要小心,不要过多剥离,显微镜下能看到肿瘤和脊髓中间有一个“带”,沿着这个“带”小心地分离。遵循这个要点可避免术后出现上肢、下肢的萎缩。

5、缝合。:缝合时要注意:第一,不要带过多的脊髓组织,最好是缝在软膜上;第二,不要钩到血管。

手术资料

病理结果(上图)

术前影像学资料及椎板复位(上图)

肿瘤标本(上图)

术者简介

苏亦兵,北京大学第四临床医学院附属北京积水潭医院神经外科主任、主任医师,北京大学副教授,硕士,硕士研究生导师。现任北京大学医学部神经外科学系教授委员会副主任委员、北京大学医学部神经外科学系委员、北京医学会神经外科分会脊柱脊髓专业组副组长、中华医学会神经外科分会脊柱脊髓专业组委员、世界华人神经外科脊柱脊髓专业委员会常委、国家自然资金评审专家北京市科委评审专家等学术职务。1990年毕业于首都医科大学,师从赵继宗院士,从事神经外科28余年,在北京天坛医院神经外科工作期间,经过系统的神经外科专科训练,2002年调入北京积水潭医院参与组建神经外科。主要从事脊髓肿瘤的显微外科治疗、骶管囊肿的显微外科治疗、颅颈交界区疾患的个体化治疗、Chiari畸形各型的分期分型治疗、顽固性疼痛治疗等。目前承担多项国家自然基金,承担北京大学医学部八年制的临床教学工作及住院医师轮转培训工作,2014年被评为北京大学医学部优秀教师。

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