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徕卡神刀博览第10期|清华长庚邢俭: 大胆离断被侵蚀的垂体柄 鸡冠入路如何全切除鞍区颅咽管瘤

颅咽管瘤系列-编者按

在儿童鞍区肿瘤占50%左右的颅咽管瘤，因为位置深在，所处解剖结构复杂，至今仍是神经外科最具挑战性的手术之一。

可以说，手术水平的高低与患者预后直接密切相关，不同术者的手术治疗效果“差异很大”。

顶尖高手的手术能够在尽可能保护患者的功能的前提下，对肿瘤进行全切除，从而达到治愈效果，甚至术前失明的患者在术后还能不同程度的恢复视力

而经验欠缺和技术尚需要提高的手术，可能会面临两种选择，第一，“蛮干”全切除，造成不可逆的功能损伤，甚至出现生命危险；第二，因为担心并发症风险，而只切除一部分，剩下的一部分留给放疗去“收拾”；结果导致复发风险增大，再次手术的难度大幅提高。

其实，业界对颅咽管瘤的手术早有定论，因为其难度系数比较高，不是一个神外新手就可以轻易尝试的手术，也不是一个能明显从放化疗等非手术治疗手段获益的疾病。

归根结底，解开颅咽管瘤的治疗难题的答案在于手术，而且是在于有高超水准的手术。

近期，“神外前沿”将邀请国内几位颅咽管瘤手术领域的顶尖高手，展示其手术技巧、治疗理念，更重要的是探讨对颅咽管瘤疾病治疗的理解。这些内容将陆续在神外前沿的“徕卡神刀博览”及其它栏目中播出，敬请关注。

手术视频

请直接下图收看，术者配音讲解

“颅咽管瘤”系列中的第一期，我们邀请的是在颅咽管瘤手术领域有着很好业内口碑的北京清华长庚医院神经外科邢俭教授。

邢俭教授给我们带来的是一期“冠切右额开颅经鸡冠终板入路鞍区颅咽管瘤切除术”，患者为3岁男童，手术日期为2018年3月5日。

邢俭教授认为颅咽管瘤手术最关键要把肿瘤根部处理掉，如果处理不掉就很容易复发。手术中保持肿瘤包膜的连续性，沿包膜完整分离就能全切除了。

另外，邢俭教授一直在强调术中用棉片换“空间”的经验，就是用棉片填塞肿瘤后部空间，把肿瘤顶出来，逐步显露在术野内，再分块切除。

术者访谈

神外前沿：术中把肿瘤往外“拉”的时候，会不会断？

邢俭：根据自己手部力量的感觉，不要拉的太紧。另外把肿瘤粘连部“拨”松了，就不容易“断”了。

神外前沿：术中还有什么需要注意的吗？

邢俭：术中一是要把要操作的界面显露充分，避免损伤周边的血管和神经；二是手术牵拉的力度要适中，力量太大的话，边缘处理不好就会有肿瘤残留。

神外前沿：边缘是否切除干净，是靠肉眼，不需要其它检测手段？

邢俭：显微镜下看得很清楚了，不需要其它设备。

神外前沿：为什么要填塞棉片，顶出肿瘤才能切？

邢俭：因为做这个手术是在很小的一个“缝隙”里面做一个体积很大的肿瘤，所以必须每一步都要把肿瘤“捯”到视野之内。手术过程中用棉片换取已分离出的空间，将肿瘤顶出来，否则一松手肿瘤就有可能又缩回去了。

神外前沿：手术容易出现失误和失败地方在哪里？

邢俭：以前对颅咽管瘤的理解不够，绝大部分突向后面的肿瘤就不敢切除了，拉几次拉不过来或者手法不够，就不敢处理了，怕下丘脑损伤，造成肿瘤残留。实际上，我们只要沿着肿瘤边缘仔细分离，手法正确，对下丘脑是不会有明显损伤的。我们通过终板一直能看到中脑导水管的上口。

我们刚刚毕业的时候，这种肿瘤只切除一部分，能够对视神经减压就可以了，所以通常都会很快复发，有的一年多甚至术后几个月就复发了。

这种肿瘤的手术，关键还是在于手法。

神外前沿：手术起决定作用？

邢俭：治疗颅咽管瘤手术起着决定性作用的。

手术过程及讲解

1、经鸡冠终板入路：

本例手术采用冠切右额开颅经鸡冠终板入路，先把纵裂打开，剪开蛛网膜，分离半球，锐性分开，看到视交叉，因为肿瘤比较大把视交叉顶到前面了，肿瘤在蛛网膜下面，有蛛网膜上面的血管供血。寻找视交叉后面的终板，打开终板进入三脑室就看到了肿瘤。

2、分块切除：

肿瘤分块切除，尽量减小肿瘤的体积，要把肿瘤边界显露出来，切断粘连的蛛网膜。切除时一定要保持肿瘤边缘的完整性，“边”一定不要“切乱了”。然后填棉片，把肿瘤顶出来，顶到术者视野里面。

3、处理垂体柄：

之前有人认为应该保留垂体柄，但是我们在手术中观察发现，大部分的肿瘤和垂体柄是融合成一体的，并且沿着垂体柄的方向向前后生长。只有少数情况垂体柄不被侵蚀，可以保留完整。如果一味保留垂体柄，那么复发的风险可能会比较高。我们”断掉“被侵蚀的垂体柄，就是将肿瘤根部全部”切掉“了。

4、手术时间：

我从上显微镜开始做2至3个小时，应该是做的比较快，因为比较熟练了。不熟的时候，能做整整一天。

术前

术后

术者简介

邢俭，北京清华长庚医院主任医师，1984年至1987年在北京天坛医院神经外科工作。1988年至1990年在日本大学医学部脑神经外科做基础及临床博士后研究。1990年至2005年回国后继续在天坛神经外科各病区从事临床医疗工作。1998年以后担任神经外科副主任医师工作。2005年至2009年在北京三博脑科医院工作，任小儿神经外科中心主任。2010年1月至2014年10月在武警总医院任小儿神经外科主任。从事神经外科临床诊疗工作32年以来，完成各种神经外科手术6000余例，特别是在颅咽管瘤、视路胶质瘤、巨大垂体腺瘤等鞍区肿瘤、第三脑室肿瘤、四脑室肿瘤、侧脑室肿瘤、脑干血管网织细胞瘤、巨大听神经瘤、蝶骨嵴内1/3肿瘤、岩斜脑膜瘤、后颅凹肿瘤、脊髓髓内外肿瘤、海绵窦巨大海绵状血管瘤、颅内动脉瘤、颅内血管畸形等高难度的疾病方面治疗效果均达到国际、国内先进水平，明显降低了手术死亡率、致残率和术后肿瘤复发率。