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徕卡神刀博览第36期|专访北医三院王涛: 从4000多到70万 颈动脉内膜切除术在中国的需求有多大-附手术视频

神外前沿讯，北医三院神经外科王涛教授认为，颈动脉内膜斑块切除术（CEA）是治疗颈动脉重度狭窄应该首选的金标准，但因为种种原因，目前在国内的开展和普及程度却远远落后于颈动脉支架植入术（CAS）。

目前，美国每年完成10-15万例CEA手术，按美国3亿多人口，中国14亿人口的比例计算，中国应该每年完成46万-70万例CEA手术。但根据国家卫健委脑防委官方统计的资料，2017年全国脑卒中基地医院共开展CEA手术3768例，2018年全国基地医院共开展CEA手术4690例，需求缺口巨大。

CEA手术的优势在哪里，手术操作技巧是什么，手术中如何处理能够降低未来的再狭窄率？近日，早已累积完成1000例以上CEA手术的北医三院神经外科王涛教授接受了我们访谈。

访谈记录如下：

神外前沿：如果颈动脉狭窄放了支架之后，再次狭窄，这个时候就是要考虑手术的比较多？

王涛：考虑开刀手术会更多，当然也能继续介入治疗。关于颈动脉再次狭窄一直也是国内和国际上研究的一个热点。再狭窄可能的原因，可能是内膜过度增生，这种情况往往很难预防。我们每一个病人在做完手术、出院之前都要做CTA和彩超等检查，要看一下做完手术以后血管的通畅情况，包括术后一个月、半年、一年，两年都要随访。

再狭窄很大程度上在于内膜过度增生，是什么原因造成内膜过度增生，现在还没有定论。其他原因可能是跟操作者的熟练程度及操作技术有关，如果缝合血管的时候就没缝好，或技术方面不到位，可能会导致再狭窄。

当然这对于一个大的神经外科中心来讲，或者一年做几百例CEA的医生来讲，这不是问题。像我们最多一天就有六台显微CEA手术，这个数量在国内很少有超过的。

神外前沿：开刀和介入都会有术后再狭窄吗，再狭窄后可以选择开刀或介入，都可以吗？

王涛：都会有。术后再狭窄的处理，第一可以开刀再做CEA，往往我们会加一个补片，进行扩大修补；第二也可以采取介入CAS。因为本身CEA和CAS在再狭窄之后是可以做互补的，但总体来讲CAS的再狭窄率要远远高于CEA。

另外是CEA跟CAS相比，这两个手术如果在效果等同的情况下，有大量的临床试验证实，说CEA好的应该占更多的比例。客观的看，CEA的围手术期的神经损伤和心梗的概率相对较高，而CAS围手术期的脑梗的概率相对较高。

对于颈动脉重度狭窄，对于大多数病例来说既可以做CEA又可以做CAS，那么CEA的远期效果好、复发率低、术后不用服“双抗”，手术费用及术后用药的总费用也比CAS低得多，为什么不首选CEA呢？尤其对于斑块严重钙化而坚硬的病例，或者泥沙样、易损、不稳定斑块（过去有人称之为“软斑”），更应该首选CEA。（参考阅读神外前沿：[演讲]北医三院王涛: 颈动脉支架内再狭窄如何选择手术治疗 为何严重钙化不宜放支架）。

（钙化斑块及泥沙样斑块视频，详见开篇手术视频） 

神外前沿：现在颅内的动脉瘤的手术选择上，好像介入在占上风？

王涛：是的，尤其近些年。颈动脉狭窄也是介入占上风。

神外前沿：现在CEA手术就是看术者能力？有没有技术上的突破？

王涛：有这方面因素，当然还要看术中、术后的综合治疗、护理。技术上突破很难，但CEA技术的掌握是有学习曲线的。CEA的普及程度远远不如心外科的冠脉搭桥，主要是人们对颈动脉狭窄及手术的认识不足。过去遇到有TIA或非致残性脑梗的病人，人们并不去常规检查颈动脉超声。近些年我们一直在普及推广这方面知识。比如，每个周末大概一多半时间都在全国各地开会进行学术交流和推广，同时在全国各地的基层医院进行普及教育，让更多的同行知道CEA或能开展CEA。我们北医三院神经外科是国家卫健委指定的CEA培训机构。

任何手术的结果都与术者能力有关，CEA也不例外，但CEA技术并不是难点，经过培训和实践都能攻克，难的是观念的更新和普及！CEA年手术量在100例以上的医生，自然会在技术上有质的提升和突破。

神外前沿：卫健委脑防委好像特别关注CEA？其他像动脉瘤好像都没有这么受重视？

王涛：因为在中国死亡率第一的就是脑血管疾病，CEA在中国普及率又很低，不像动脉瘤夹毕术、介入栓塞术那么普及。我们为国内培养了很多医生，来我这里专项进修CEA的医生已经80多个，而且后边还在排队。目前，我们每个月有两期CEA精品班，每次只招两名，来学习的有好多都是国内三甲医院的科主任。我每次进手术室，让他们跟在我身后全程看手术，有问题随问随答，然后安排跟着当助手上手术，还跟着我查房，看怎样术前检查，怎么管理病人，术后怎么管理。所以这种学习，基本是实战中领会和学习，事半功倍。更重要的是在北医三院神外，两周大概能看12台CEA手术。

神外前沿：CEA手术有很强的需求？

王涛：需求量太大了，美国有三亿多人口，一年是10到15万台CEA手术，中国有14亿人口，如果按照这个比例中国应该每年46万-70万例CEA手术。目前国家卫健委、脑防委官方统计的资料，去年统计是4690例CEA手术，缺口和潜在需求非常巨大。正是因为这样，好多医院都非常重视，派人来学习，在我这里的短期进修生都排到明年了！

神外前沿：那对于新学习这个技术的医院或者科室或者医生来说，您觉得最需要注意的是什么问题？

王涛：我觉得在中国开展这项事业，最主要的首先是理念，我认为理念比技术更重要，这个理念包括对这个疾病的认识、对脑卒中防治认识的高度。因为脑卒中一旦发生，往往就会造成永久的残疾甚至危及生命。脑卒中是中国国人死亡第一位的疾病， 其中75%到85%的卒中是缺血性的，而颈动脉狭窄是缺血性卒中最重要的原因之一，现在很多人没有认识到这一点。

还有就是很多人对CEA手术很陌生，认为很可怕、危险度也非常高。事实上国人甚至很多医生都只知道支架（CAS），却不知道剥离斑块的CEA。CEA问世已经60多年了，而CAS才二十几年。

神外前沿：很多脑肿瘤手术甚至只看片子就能做手术，CEA手术的病人病情这么复杂，要做哪些术前评估，才能降低手术风险？

王涛：我们要求对每例病人进行心肺功能的评估，术前要检查心电图、超声心动图、心肌酶甚至冠脉CTA或冠脉造影，如果还不放心，还要心内科、麻醉科、心外科、ICU会诊，来排除心脏的高危情况。

神外前沿：大家之前普遍做的是出血性脑血管病比较多，为什么缺血性的比如说CEA做的比较少？

王涛：主要是认识和观念问题，更多重视出血性脑血管病，比如说颅内动脉瘤破了或者是高血压脑出血，但是事实上，缺血性脑血管病占的比例更多，造成的危害面更大，现在也是越来越重视了。

术者简介

王涛，医学博士，神经外科主任医师、教授，研究生导师，北医三院脑血管病中心副主任。2004年公派日本学习；2008年澳大利亚悉尼大学Westmead医院神外高级访问学者。

社会兼职有：中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主委，国家卫健委脑防委脑卒中专委会缺血性卒中外科分会副主委，中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会副主委，北京神经内科学会脑血管病专委会副主委，中国老年医学学会脑血管病分会常委兼总干事，国家卫健委脑卒中防治专委会常委，中国研究型医院学会脑血管病专委会常委，欧美医学会医师协会脑血管病分会副秘书长，世界华人神经外科协会委员，中国卒中学会脑血管病外科分会委员，中国医师协会腔内血管学专委会颈动脉专家委员会委员，北京医师协会介入专科医师分会常务理事，澳大利亚悉尼大学Westmead医院及国内多家医院客座教授；《中国卒中杂志》、《中华神经外科杂志》等10个期刊编委或审稿专家。主编《颅内压增高》（高等教育出版社）；主译《颈动脉内膜切除术原理与技术》（人民军医出版社）、《临床神经解剖》（人民卫生出版社）、《颅底外科与神经耳科手术图谱》（科学出版社）、《海绵窦疾病诊治》（人民卫生出版社）；参编国家卫健委《脑卒中外科治疗》（人民卫生出版社），参编赵继宗院士《神经外科手术精要与并发症》（北京大学医学出版社），参译《中央颅底显微外科解剖及手术学》（人民军医出版社）。先后主持十余项科研课题。目前在研课题5项。发表论文60余篇，SCI收录3篇，包括1篇Q1区、1篇Q2区文章。

擅长脑血管病手术，包括开颅动脉瘤夹闭、烟雾病搭桥，尤其擅长颈动脉内膜斑块切除术（CEA），在颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内同行前列，主刀CEA例数早已过千例，每年完成数百例颈动脉手术，包括大量复杂、高危颈动脉手术、外院转诊的手术、颈动脉体瘤、颅外段颈动脉动脉瘤等。每年帮助数十家医院开展CEA手术 ，前后接收了大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生，包括来自台湾和香港地区的同行。