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徕卡神刀博览第7期|航空总医院金永健:烟雾病为什么要用联合血管搭桥手术

神外前沿讯，发病机理等方面尚有很多探索空间的烟雾病，目前在脑血管中越来越受到神经外科的重视。烟雾病的外科治疗有直接血管搭桥术和间接血管搭桥术，中国医科大学航空总医院脑血管神经外科主任金永健教授主张采用直接+间接的联合血管搭桥手术，给手术治疗带上“双保险”。2017年，金永健教授个人完成了100台以上的烟雾病联合血管搭桥手术，今年有望达到200台。

以下是金永健教授烟雾病联合血管搭桥手术的视频演示、讲解和答疑。

手术视频

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神外前沿：什么是烟雾病的联合血管搭桥手术？

金永健：烟雾病(MMD)目前最公认的一种手术方式是直接搭桥结合间接搭桥；其中直接搭桥（STA-MCA）就是颞浅动脉-大脑中动脉搭桥；间接搭桥，包括骨膜、肌肉、血管、硬膜翻转等等，把这些丰富的带血管组织贴到脑表面，做成一个平台，让其往血管很少的脑组织里面慢慢生长进去，时间可能需要三个月到半年。

直接（血管）搭桥术+间接（血管）搭桥术，就是烟雾病的联合血管搭桥手术。

神外前沿：为什么要选择联合血管搭桥手术？

金永健：有些年龄非常小的孩子，可能只做间接搭桥手术，但是大部分的烟雾病患者，我们还是可以通过直接和间接两个手术联合起来做。

因为直接搭桥手术后立即获得疗效，间接搭桥手术通常需要三个月到半年时间才能生长出血管，如果只用间接搭桥，有些病人可能还没等到血管生长出来就出现脑梗了。

神外前沿：烟雾病的小孩以缺血为主，大人以出血为主，那么这两类烟雾病在治疗上有什么区别吗？

金永健：烟雾病有两类人群发病率是比较高的，第一类人群是10岁以内儿童，第二类是40-45岁成年人，儿童大部分是缺血，40岁以上患者60-70%以上首发症状是出血。

哪个类型通过血管搭桥手术有用？现在基本公认的是缺血的病人可能优于出血的病人，儿童病手术效果可能优于成人

神外前沿：小孩处在生长发育期，烟雾病如果不选择手术的话，有没有机会出现自愈？

金永健：一般的情况，小孩疾病多是无意中发现的，比如有的孩子上体育课时候，跑步超过100米，发现一侧腿乏力跑不动的，还有的孩子哭闹或生气时一侧肢体无力或抽搐，这时可能没有出现脑梗塞，只是一个缺血的阶段，但是也有大部分孩子可能就因为脑梗，然后到医院检查为烟雾病。

烟雾病分6期，每一期都不一样，有的小孩子可能缺血的同时自身形成代偿体系，比如硬膜血管的。但是缺血的血管闭塞速度和形成代偿血管速度哪个快？如果代偿血管速度很快，他就不应该出来缺血和脑梗塞等问题，孩子之所以出现这种症状，说明现在颈内动脉末端和大脑动脉闭塞的速度远远高于其新生代偿的总速度，大脑是极度缺血的。在这种情况下，说明已经出现缺血症状甚至梗塞，所以不能再慢慢等下去。

神外前沿：您说的联合血管搭桥手术，我们查了下相关的专家共识，谈到联合手术时，好象并没有特别推荐这个？

金永健：第一，相关共识说的手术方式和我们的手术不完全一样，我们这个手术是独特的，不单纯是颞肌或血管贴敷。一般大脑缺血不是局部的，是整个大脑都在缺血，要对其进行包括硬膜翻转、血管融合、骨膜贴敷、肌肉等等，这么多贴到脑表面里了，再加上搭桥手术。在国内，没有几个和我们做的是一模一样的。

第二，这和手术量以及个人技巧相关。实际上在国内脑血管手术数量并不是那么多，有些人天天做此类手术，有些人一年也没做多少台，当然就没有对比的价值。我们的联合手术可能做得更多一些。

神外前沿：您每年做烟雾病联合手术大概有多少？

金永健：我们去年大概100多台，今年可能接近200台。

神外前沿：这是您个人还是团队的手术量？

金永健：不是，仅是我个人的手术量。我们神经外科另外一位主任也在做，如果我们两个加起来应该超过300多台。

神外前沿：既然贴敷有效果，直接搭桥也有他的解决效果，为什么要把这两个手术联合起来？

金永健：烟雾病直接搭桥的目的一般分为以下两种，第一是预防短期内脑卒中灾难发生。烟雾病患者的血管是慢慢地闭合的，有的是双侧闭合，有的是一侧闭合，在闭合过程中，自身也会形成网络，如果闭合的速度高于新增代偿速度，就出现脑梗塞或者脑出血症状，这时单独给患者做间接搭桥手术，其速度根本赶不上，因为间接手术需要至少三个月到半年的时间来完成其支撑血管的形成。那么患者做直接搭桥，做完手术之后，直接就可以把新鲜血液注进去，在间接搭桥手术效果还没达到出现的时候，直接搭桥开始起效果了。

第二是改善因烟雾病已出现的症状。很多患者都是因脑卒中发生后才发现烟雾病，那么偏瘫失语等最佳恢复黄金时期在发病后3-6个月，在这个时期通过直接搭桥改善脑血流，无疑对病人的功能恢复具有重大意义，而间接手术在这个黄金时期是没有办法起效，这样会耽误病人的康复效果，我们在临床上见过很多术后短时间内语言及肢体活动明显改善的患者。另外，也有很多患者头痛、头晕、视物模糊、不自主运动、记忆力等脑缺血症状也在术后短期内得到改善，并不是等到间接搭桥3-6个月后。

神外前沿：我的意思是说，如果直接搭桥能够解决问题的话，为什么还要给患者做贴敷呢？

金永健：间接搭桥的作用也非常大，尤其是儿童。间接搭桥和直接搭桥不同，需要通过自身血管再生达到缺血区域的血流供应，就像水往低处流一样，缺血越严重的区域血管再生能力就越强，尤其儿童的血管再生能力非常强，因此儿童的间接搭桥效果非常好。但我们的联合搭桥手术起到双保险或者是多重保险作用，比如直接搭桥，一根血管敢保证在三个月到半年时间里一定一直通畅吗，不可否认，有部分病人，尤其是小孩特别多，可能过一段时间半年以后这根血管就闭掉了，但即使闭掉了，在间接血管还没有起效之前的过渡给起到了很大的作用，尤其对短暂性脑缺血频繁脑的儿童。

神外前沿：联合血管搭桥手术的适应症有什么特别的吗？就是说来的病人您都做联合手术，还是哪些病人必须做联合手术？

金永健：原则上没有禁忌症的，我们都做联合手术。但是，有些病人是不允许做联合手术的，比如血管条件很差、血管很簿很细或因前期手术血管已经牺牲掉的病人等等，这样的病人做不了，我们就只能放弃直接搭桥。

神外前沿：请您介绍下，在这联合血管搭桥手术上，基层/青年医生学习应该注意点什么，有什么难点吗？

金永健：第一，这个联合手术是显微镜下操作的，这需要有扎实的显微镜训练基础，如果没有这基础，这样的手术做不下来的，比如两三毫米血管能吻合吗？含金量就在这里。第二，这联合手术没有团队就不行。本身烟雾病的脑血管代偿已经达到极限了，正常人可以通过自己血管伸缩功能来调节，但是烟雾病患者基本失去了这功能，术中和术后血压高低的管理是非常重要的，这需要团队，包括麻醉尤其是对小孩的麻醉，以及麻醉过程中血压的管理等等。

术者简介

金永健，中国医科大学航空总医院脑血管神经外科主任，留日医学博士，硕士研究生导师，教授，青年神经外科专家，日本神经外科关西地区脑血管病神经外科分会会员。

擅长烟雾病的脑血管搭桥手术，脑血管狭窄、颈动脉狭窄、脑梗塞、脑供血不足、椎动脉狭窄的支架置入手术，动脉瘤、脑血管畸形的神经介入手术及微创手术，顽固性偏头痛的显微血管减压治疗等。曾成功为国内最小（2岁）的烟雾病患儿实施联合血管旁路手术。

于1997年4月开始在日本国立高知大学神经外科攻读医学课程博士，在留学期间拜著名脑血管手术、介入外科专家永田泉（ Nagata ），森贵久（ Mori）为师，共同参与烟雾病血管搭桥术、颈动脉狭窄内膜剥脱术、动脉瘤夹闭术 、动静脉畸形切除术、脑积水分流术等的手术治疗近300 余例，参与动脉瘤破裂弹簧圈栓塞术、动静脉畸形栓塞术、动静脉瘘栓塞术、血管狭窄支架置入术等脑血管病的介入治疗达200 余例。并成功将烟雾病的联合血管旁路手术引入国内。回国后完成烟雾病、颈动脉狭窄等脑血管病的手术及介入治疗、偏头痛的外科治疗1000多例，于2004年获得“北京卫生系统经济技术创新标兵”称号。于此同时，发表相关论文十余篇，其中包括较有影响力的国际级论文2篇，获得北京市首发基金项目1项，留学归国人员基金1项，清华－裕元医学科学研究基金1项。