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徕卡神刀博览第8期|北京天坛医院王嵘:10年烟雾病手术的思考 哪些术式能让患者最终获益
神外前沿讯，烟雾病是一种病因不明、以脑血管慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。
目前，烟雾病在我国的发病率和患病率有逐渐上升的趋势，但在诊断和治疗上仍存在诸多争议（详见《烟雾病共识》）
近年来，北京天坛医院 /北京大学国际医院神经外科王嵘教授每年要完成400台左右的烟雾病手术，这个数量在国内神经外科医生中名列前茅。
但王嵘教授认为手术量只是第一步，并没有什么特别值得可圈可点之处，对于一个医生来说，更重要的是要在手术技术成熟的基础上，有对疾病不断深入的理解和判断；更不能只追求手术做的漂亮，而忽视患者的最终获益。
手术视频
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近日，在北京天坛医院脑血管病中心三病区医生办公室里，王嵘教授向我们讲解了一例精彩的“颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术”的手术视频，并围绕这例手术和我们探讨了三个层面的话题：
第一，烟雾病的手术指证和手术效果？
这显然是烟雾病外科治疗的最基本问题，但王嵘教授却认为在这个问题上，我们需要研究和理解的东西还有很多。比如烟雾病患者脑认知、情感等高级脑功能缺乏评价体系、复杂的脑血流灌注下降与代偿机制的作用等，目前都没有建立客观、准确和全面的围手术期评价体系；而现在应用的简单的临床查体、问诊和有限的影像学检查，都难以满足对缺血性脑病高级脑功能的评价。
第二，哪些术式能让患者最终获益？
王嵘教授认为，血管吻合技术是我们治疗这类疾病不可或缺的手段，但我们的目标是治病而不仅是吻合血管，对于从事缺血性脑血管病的外科医生来说，更多精力应该关注个体化评估每位患者，选择个体化的手术方案，最大限度控制手术并发症。
在术式选择上，王嵘教授认为无论贴敷和搭桥，都是治疗烟雾病的合理选择，不能忽略也不能夸大这两种术式的特点，作为以治疗烟雾病及动脉闭塞为特点的医疗中心，显微血管搭桥术应该是不可缺少的核心技术。
王嵘教授本人采用最多的术式还是搭桥结合贴敷术。在有些类型，例如：在出血性烟雾病、动脉硬化性动脉闭塞的治疗上，根据自己的临床经验，直接搭桥术还是应该作为首选术式，只是在血管条件不能满足吻合需要的时候才会采用贴敷术。
第三，搭桥手术难不难？应该注意什么？
王嵘教授认为青年医生学习烟雾病搭桥手术，只要勤学苦练并有手术机会，手术操作技术并没有多难。
但在手术操作中，王嵘教授一直在强调血管吻合口的通畅不等同于建立有效血流，即使吻合口通畅基本达到100%。另外，王嵘教授在手术实战中也有自己的一些经验体会，比如他们团队习惯于把整条颞浅动脉剥离出来，认为其有利于术后血管扩张，增加灌注；对于合并动脉硬化的患者，颞浅动脉内膜明显增厚时，要剥脱处理吻合口的增生内膜，以更好的匹配M4段血管的质地。
术者访谈
神外前沿：烟雾病如果做了搭桥手术之后，还用再做贴敷手术吗？
王嵘：这有两个原则，第一是术前个体化评估，有些患者不适合搭桥，所以单纯做贴敷；其中2/3病人适合做搭桥。对于适合做搭桥的患者，我们不但做搭桥，同时也做帖敷，不采取单一手术方式。因为颞浅动脉有两支，一般我们采用前支做搭桥，后支做贴敷，还有硬膜翻转。
这样就把所有可能都做到位，会有更多选择。所以，搭桥和贴敷两者结合起来，可能比单一术式效果要好。
神外前沿：有些病人只做贴敷的，如果病情比较危及的话，贴敷会不会起效太慢了？
王嵘：烟雾病或动脉闭塞都属于慢性疾病，发展有一段过程。无论是出血/缺血烟雾病，无论是出血或梗塞，医生一般不主张在这种急性发作期做手术。一般在1-3个月后，在血流稳定时做手术，这时可能会更安全一些。
神外前沿：搭桥手术的缝合技术对年轻医生来说是否是个挑战？
王嵘：我觉得没有什么问题，因为血管吻合是显微神经外科操作基本功，其它技法如：切除、显露、止血等在平常训练中有困难，但这种高倍镜下的显微血管吻合是每位神经外科医生在研究生或入科前均要培训的。如果基本功练好了，解剖比较熟悉，再积累一些经验，我觉得做手术应该是没有什么太大问题。
神外前沿：那神经外科医生的培养难度在哪里？
王嵘：神经外科培养医生，难度不完全在于手术操作，我们也反对把手术操作过于神化。其实只要有充分的机会和勤奋的练习，无论哪个亚专业的手术，对年轻医生来说掌握起来应不是太大的困难。
做手术只是神经外科医生的第二阶段，是掌握一种治疗方式，但更难的在于对疾病的深入理解，包括病因学、发病机制、类型等的独到判断等，这是更高阶段。
其实，水平高低不能看年资，还是要看手术病例的积累，其实年轻医生初始水平都相差不大，关键看有没有更多手术机会。
神外前沿：烟雾病手术中搭桥比贴敷还是要难很多？
王嵘：搭桥和贴敷完全不是一个级别的难度，国内做烟雾病比较多的医生，一般年手术量都在二三百台以上。对于手术技巧来说，没有捷径，就是勤练。
神外前沿：血管吻合器出现了，会不会降低搭桥手术的难度？
王嵘：国外多年前就有此技术，类似于吻合器，但吻合血管直径要求在3毫米左右，3毫米勉强达到冠脉搭桥水平，我们现在血管直径一般都在1毫米左右。
神外前沿：血管吻合一般缝几针？
王嵘：缝合几针其实问题都不大。间断缝合一般10针；我多采用连续缝合，大约12-14针，最多有过20针。连续缝合时，增加缝针密度可以保持血管扩张的形态。
神外前沿：缝合后应该怎么操作，要注意什么问题？
王嵘：吻合完成后，我们一般先放开搭桥端（中动脉M4）动脉瘤夹，当然先放开近端或远端也都没问题。放开之后，如果颞浅动脉充盈，就说明吻合口通畅。
但我反复强调，吻合口通畅不一定有有效血流。手术经验丰富的医生吻合口通畅率基本上可以达到100%，但术后是否形成有效血流，经验再丰富的医生也很难达到100%了。
神外前沿：为什么不能形成有效血流？
王嵘：原因有多种可能，有时候远端阻力会逐渐阻碍血流，有时候远端或颞浅动脉会出现血栓，如果术中发现血管不通畅就要做二次处理。
神外前沿：如何提高有效血流形成？
王嵘：一是冲血管时，把血栓冲都冲出来；二选择适当的血管。为什么有些病人开颅后发现不适合做搭桥手术，就是因为测血流时发现有些病人残余血流较高，形成了压力，恰巧颞浅动脉血流相对较低的话，这时两边血流会形成对冲，即便有几毫升/min的血流，也满足不了脑灌注。所以这种情况下，我们宁可做贴敷，类似种庄稼那样，让其自己去生长。
神外前沿：贴敷和搭桥如何选择，有什么区别？
王嵘：贴敷与搭桥本身并不存在矛盾，这是两个理念，两种方法。如果说脑缺血像干旱的话，贴敷就类似于干旱之后的人工降雨，贴敷优势是操作简单，覆盖面积广，劣势是“靠天吃饭”，血管能否生长出来不可控。我们也见到过搭桥之后做了贴敷的病人，回来复查发现贴敷的血管完全不生长的。
对于搭桥手术来说，理论上形成有效血流后，血流一旦形成后是流到血管内的，相当于解决旱情时的“引滦入津”、“红旗渠”，是把水引到河道里，血流该往哪流动就往哪里流动，是符合生理状态的，而且一旦有效血流稳定后，会持续灌注的。
神外前沿：搭桥和贴敷，究竟哪个治疗效果更好？
王嵘：贴敷和搭桥这两种方式已存在很长时间，早期国内开展烟雾病手术时也产生过一些争论，但我认为这种争论完全没有必要，个体化评估后该做什么就做什么，两种技术都撑握是高一点的基本要求。
实际上，大量数据和长期随访结果我们正在统计。要讨论手术对出血或缺血的效果，我觉得最好需要10年随访，不能急功近利。但目前有些中短期随访的文章对临床也是一个借鉴，我们也在虚心的学习。
神外前沿：那如何建立烟雾病的手术治疗效果的评价体系？
王嵘：我觉得对烟雾病评估效果，一是要有大量随访病例而且随访时间足够长；二是判断哪种手术好不好、做不做手术，在烟雾病或缺血性脑血管病最大的问题是评价体系。
我们现在更多的只是主观评价，手术后是否再出血是比较好量化的，但是大脑的高级功能如认知、情感等，目前对这些高级脑功能的评价做得很不好。
现在只能用神经内科的评价体系来评价患者的肢体肌力、语言等，可能病人这些指标都很好，但就是存在认知障碍。而通常这种有烟雾病引起的认知障碍反而比单纯的运动功能障碍要重，但目前的临床评价体系很难体现。再有就是血流的改善，目前也没有非常好的定量评价体系。
未来评价体系的进步，我感觉可能要依赖于相关检查手段，甚至基础的物理学、电子学、影像学、计算机学等综合进步，等到可以对脑认知功能做全面评价后，再来评价这些病人，可能才会得出相对客观的结果。
手术过程及讲解
测血流：术中血流方向和血流量，看这根血管适合搭桥还是贴敷，这是依据。
处理颞浅动脉 ：颞浅动脉有两种处理方法，一种暴露颞浅动脉1厘米左右，够搭桥即可，目前医生大多采用此方法；我们习惯把整条颞浅动脉的一支剥离出来，我们的研究显示，这么做有利于术后血管扩张。因为血管外的结缔组织中有一些神经成份，可能会阻碍血管的扩张。
冲洗：肝素溶液彻底冲洗颞浅动脉内腔，因为阻断一段时间了，目的之一把血栓冲出去，第二扩张血管让血流更充分，同时也测颞浅动脉血流量。一般来说，中国人一根颞浅动脉在30毫升/分钟，也有到70-80毫升/分钟，但很少见。这位病人年龄比较大，还有些动脉硬化成份，内膜阻碍血流，需要把其冲洗干净。
阻断：我们当时用最小临时动脉瘤夹阻断搭桥目标血管，此夹对于1毫米血管略显大。因为血管太细，没有适合的刀来切开血管壁，所以我们一般会用1毫米注射器针头代替刀去剥开；另一种方法剪出一个鱼嘴样的口，有利于其扩张。要根据颞浅动脉直径，扩大大脑中动脉分支吻合口的宽度。用肝素溶液把搭桥目标血管内腔里血栓冲出去。
缝针：缝合是端侧吻合或端端吻合。传统方法先固定两边关键针，让血管保持相对稳定，然后每边缝4针，大约共总结10针左右，但这不是绝对的，有人喜欢多缝或少缝。目前大多数人用间断缝合，我喜欢用连续缝合。连续缝合的针数可能更多些，一般10-12针，有时16针，甚至20针也都有。如果针缝少了，有可能血管后收缩和移位，不利于血管扩张；缝针越多越易保持血管扩张状态。
术前资料
患者中年女性，发作性右侧肢体无力伴言语不清4月，正规药物治疗3个月仍有发作，经数字减影脑血管造影（DSA）确诊为双侧颈内动脉闭塞。
术后影像学资料
STA-MCA搭桥术，术后CTA，搭桥通畅
术者简介
王嵘，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科/北京大学国际医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。
