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徕卡神刀博览第103期|专访三博脑科张宏伟：颅底外科兼收并蓄 双镜联合 疑难手术每年近700台
核心数据 | 首都医科大学北京三博脑科医院颅底外科病区（神外二）
从2004年三博脑科建院开始，颅底外科就是医院重点发展的科室，手术量平均每年攀升10%左右，2021年颅底外科的手术量接近700台，而且基本上都是三级、四级的手术。
从2016年开始开展显微镜与内镜联合手术，目前团队的内镜手术与双镜联合手术已经占比1/3左右，大幅提高了肿瘤切除率和手术质量。
颅底外科兼容并蓄，积极进取，吸收耳鼻喉科等兄弟科室经验，开拓侧颅底外科手术，目前已经完成100多例颈静脉孔区肿瘤手术。
本期要点 | 三博脑科医院副院长张宏伟教授
去年三博颅底外科的手术量接近700台，而且基本上都是三级、四级手术。
在双镜联合下，我们已经把广泛颅内外沟通、反复复发的复杂颅底肿瘤切除手术，作为一个特色的“拳头”项目来开展。
开展双镜技术联合的基础，是扎实的显微神经外科技术。
双镜联合视频
病例1：经颅显微镜下手术
男性，66岁，12年内脊索瘤5次手术、3次伽马刀治疗，左侧面部疼痛半年，2007年9月、2011年5月、2016年11月、2017年3月、2017年10月、2019年1月、行5次手术治疗；2007年、2011年、2013年行3次伽马刀治疗；2020年7月手术1年半后再次复发，行显微镜下颞下经岩嵴入路岩尖、下斜坡、翼颚窝肿瘤切除术。
病例2：经颅显微镜+经颅内镜+经鼻内镜下手术
手术视频请扫描上图中的二维码
病例3：经颅显微镜+经鼻内镜下手术
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本期专家访
神外前沿：请您介绍下三博脑科医院颅底外科的发展历程和业务特色等情况？
张宏伟：我院的颅底外科是于春江教授（访谈链接）一手组建的，秉承了鲜明的“于氏手术”风格。于春江教授当年创办了我国第一个颅底解剖实验室，在国内首先倡导应用颞下经岩嵴入路切除岩斜区脑膜瘤、是国内第一个把“听神经瘤面神经能够解剖保留”报道出来的神外专家、也是国内最先提出垂体瘤切除可以完整分离保护好残存垂体和垂体柄的专家，因此我院的颅底外科一直到今天始终有三个特色的病种：垂体瘤、听神经瘤、岩斜脑膜瘤。在此基础上，从技术的发展角度，这些年的历程可简单归纳为三个阶段；从年限上看，基本上以五到六年左右为一个期限。
第一阶段从2004年三博脑科医院建院到搬到香山院区后的2009年。这阶段的核心技术就是前述的三种特色瘤种，病人量很大，绝大多数都是慕于教授的名而来：首先是垂体瘤的手术治疗，包括开颅手术和显微镜下经蝶窦手术，特别是对于巨大侵袭性垂体腺瘤的手术治疗积累了丰富的临床经验，举办了多期全国性的垂体瘤治疗专题培训班；第二个是听神经瘤的手术治疗，面神经的解剖和功能保留始终处于国内前列，并培养出了一支优秀的电生理监测团队；对于岩斜脑膜瘤，当时国内的大趋势是幕上下联合乙状窦前入路，这个入路如果掌握不好对患者的损伤、预后影响很大，于教授在这阶段已经开始熟练应用颞下经岩嵴入路切除岩斜脑膜瘤了。
第二阶段从2009年到2015年，由我作为颅底外科主任、科室整体负责人，在于春江教授的指导下负责颅底外科的开展。这阶段我们的病种在继承三个核心病种基础上，又扩大了疾病领域。当时有很多反复复发、手术难度大风险高的患者，或是经过多次放疗甚至化疗也很难达到理想效果的患者，多种原因很多医院都不太愿意接收这类患者，但他们也有被治疗、治好的需求，这阶段我们接收了大量这种类型的患者。
实际上，患者是医生的老师，在这过程中，大量复杂疑难的手术，不但为患者解除了病痛，也锻炼了颅底外科的人才队伍，年轻医生得到快速成长、手术技术得到很大提高，在当时的各类学术会议上，我们也做了很多报告。
第三阶段从2015年开始至今，这时国内神经内镜技术的发展已经如火如荼，而且相对比较成熟；我们颅底外科也自然而然把神经内镜技术纳入进来，而且整体起步很高。
2015年我们引进了两套高清的神经内镜，去年又引进了一套4K神经内镜，在双镜联合下，我们已经把广泛颅内外沟通、反复复发的复杂颅底肿瘤切除手术，作为一个特色的“拳头”项目来开展。
例如内镜下经翼突入路切除海绵窦、岩尖的肿瘤；经翼突上颌窦切除颞下窝的肿瘤；再往前从额窦、筛窦、眶内、眶尖、经鼻内镜下都可以完成；近两年也比较成熟地开展了经鼻切除颅颈交界区和颈静脉孔区肿瘤，如有些病变是广泛向颅外（如颅颈交界区）和颅内发展，就可以应用显微镜、内镜联合处理。
神外前沿：目前颅底手术量达到的规模？
张宏伟：从2004年到2021年，我们颅底外科手术量逐年攀升，平均每年攀升10%左右，去年升到17%；颅底外科的手术量接近700台，而且基本上都是三级、四级手术。
神外前沿：请问颅底外科在人才培养与技术进步上做了哪些具体工作？
张宏伟：人才培养上，实际上我们一大批骨干力量在医院建科时就在，相当于科室创始人了，一直到现在，见证了三博脑科的发展，包括我也是在2004年博士毕业之后直接到医院工作的。
我们现在颅底外科主任张明山主任也是在首医系统博士毕业之后留校留院工作；曲彦明主任和谷春雨主任也分别是从国内、国外读博或博后留学归国，我们引进来，也一直到现在开展颅底外科的工作，现在就是更年轻的博士、博后，已经形成了完备的三级人才梯队。对于颅底外科人才的培养，我们有三个层面做的不错：一是临床上真正的传帮带，这个我们有一整套措施和制度，希望有能力的年轻人尽快成长起来；二是我们常年的颅底解剖培训；三是我们始终坚持国外、国内以及不同学科与专业间的广泛深入交流。
谈到技术进步像早期阶段的垂体瘤、听神经瘤，颅底的岩斜脑膜瘤等，这三大特色一直保持到现在，目前更加的精细化，例如听神经瘤以前这类手术可能面神经保留就可以了，现在我们不但要保留面神经，有听力的还要保留听力，还要减少花费，让病人舒适度增加，减少花费的主要措施就是全方位提高围手术期管理水平、降低住院时间。
中期张明山主任特意到同仁医院、上海九院和耳鼻喉科同道学习，把经耳蜗入路切除听神经瘤等术式完整化；前颅底的工作我们也开展起来，在这期间我又提出，对于三脑室后部肿瘤，可以从经脉络膜裂入路联合经室间孔入路切除肿瘤的同时做三脑室底造瘘，这样就可以一次手术既切除了肿瘤又解决了脑积水问题，也做了大量的临床实践。另外，我们后期经枕骨颈静脉突入路，可以不移位面神经的条件下把颈静脉孔区肿瘤彻底切除，这里有内镜技术的功劳，因为切口和通道变小了，我们就得有这种微侵袭的手段能够看到，辅之以特定的器械。
近几年的技术特色是颅底内镜技术的开展，现在病房有很多病人都是反复复发的颅鼻眶沟通、中颅底与颈静脉孔区广泛颅内外沟通的肿瘤，再加上颅颈交界区，如反复复发的脊索瘤，需要显微镜、神经内镜双镜联合或一期或分期或进行杂交手术，现在反倒是这样的患者越来越多。
我想特别强调的是，尽管颅底外科配套显微镜是国际顶级大品牌的显微镜及4K神经内镜，但更重要的是配套的手术器械，特别是内镜配套手术器械，没有这些是不可能完成一个高难度手术的，包括一些特殊角度的双极，特殊的吸引器，不同角度、不同粗细、锐性、钝性等，再加上我们自己设计的玻璃器、吸引器等等，要有非常齐全的配套设备。另外，还一定要锻炼出一支队伍，这也是非常核心的。
神外前沿：请您介绍下三博颅底外科，内镜和显微镜联合的经验？
张宏伟：内镜和显微镜所谓的联合，一定是医生对这两门技术掌握的比较成熟的前提之下去联合；如果某项技术掌握的还不是特别透彻，就去人为判断：可能需要开颅和内镜经鼻联合或其它联合方式，殊不知，很可能一名优秀的神经外科医生单纯通过显微镜或内镜，可能就解决了这个问题。
早期，我们在显微镜下开颅做手术，以胆脂瘤为例，它属于在颅底钻缝儿生长的肿瘤，有些时候需要借用内镜接近60度广角视野来发现显微镜不能看到的肿瘤，然后再应用相应的配套器械，彻底切除，这是最早期的双镜联合。
之后双镜联合的发展，以听神经瘤为例，过去需要在显微镜下把内听道后壁完全或大部磨除，然后直视下把内听道里的肿瘤切除，面神经保留；现在有了内镜，就可以不用磨除内听道后壁，或者磨除很少，然后通过拐角的器械辅助把肿瘤切除，这又是一个联合的阶段，当然若内听道内肿瘤和神经粘连的很紧，还是需要磨除内听道后壁的，具体问题具体分析，避免为了联合而盲目地减少暴露。
包括于春江教授最早倡导的颞下经岩骨入路需要磨除岩骨嵴才能看到后颅窝的病变。后来有了内镜之后，我们就可以岩骨嵴磨除的很少，通过内镜看到原来看不到的面神经，再通过特殊的器械把病变切除、面神经保留，这就是微创。
当然，在联合的过程中还得反复的强调，医生掌握显微神经外科技术是基础，是最根本的，比如内镜看到肿瘤了，医生用这种特殊的器械切除病变，如果没有扎实显微神经外科技术的基础就有可能造成神经血管或脑干等重要脑组织损伤，这样双镜联合反倒是给病人带来了不好的影响。
现在我们更多的双镜联合是上边开颅把颅内肿瘤切除，然后一部分肿瘤长到鼻腔、颞下窝、翼颚窝、上颌窦、蝶窦外侧隐窝、咽旁等间隙，这些间隙开颅切除就很困难，但是从鼻腔就相对比较容易，这时双镜联合，把过去认为不能切除的肿瘤给完全切除了，患者是最大获益者，所以目前来看，这几种联合是双镜联合的主要方式。
当然，再往具体的说，双镜联合是上边开颅手术做完了，直接从鼻腔做内镜手术，还是做完开颅手术后过一段时间，比如一两周或一月再经鼻做手术，这里也有很多学问和经验。每一名医生只要做双镜联合手术，都会有自己的考量，我这里也总结了很多类似的经验。
神外前沿：请介绍下，您在神经外科手术中应用显微镜的技巧，如倍数越大越好吗？
张宏伟：我个人意见，显微镜倍数不是放得越大越好，因为倍数大了关注的区域小，就有可能看不到周围结构，容易造成损伤，特别是路过的术野有可能造成盲伤，所以说，显微镜放多大的倍数，一定要具体问题具体分析。
什么时候一定要放大视野，放大倍数呢？以术中出血为例，有些情况下，如胶质瘤手术切除，应用双极怎么也止不住血，这时候一定要把显微镜的倍数放到尽可能大，才会很清晰地显示出出血点，就会很容易把这个点给凝住了。当然，放大倍数后，这必须需要高质量的显微镜才能够达到这个目的。
神外前沿：请问在颅底外科中，锐性分离的技术发展如何？
张宏伟：作为一个大的原则，锐性分离在颅底外科应用是应该积极倡导的，它是以扎实的颅底解剖和微侵袭神经外科技术为基础。但是这里我想提两点，第一，锐性分离是大的原则，是颅底外科在熟练掌握病理性解剖状态的前提之下完成锐性分离，而不是盲目的去进行锐性分离，那是很危险的，所以说这是有前提条件的。
第二，锐性分离和钝性分离有时要看具体情况，比如特别深度的操作，锐性分离进去了，剪刀进去需要空间，暴露大，有些结构可能就会损伤；这时如果知道这是可以钝性分离的，钝性分离能达到和锐性分离同样效果，就可以做钝性分离。
所以锐性分离并不是绝对的，它有一个前提，有特殊情况之下的特殊应用，但是大的原则一定是锐性分离。
神外前沿：请问松果体区肿瘤您前面提到的经额角造瘘脉络膜裂入路切除肿瘤同时联合经室间孔三室底造瘘是您开创的新术式吗？
张宏伟：这个区域有些超出了颅底外科的范畴。这个还不能称新开创的术式，只是很少有人这样联合做，我们总结了一批这样的病人，并且经随访发现效果很不错。
现在我也是强烈推荐，对于三脑室后的肿瘤，可以走经额角造瘘脉络膜裂入路，术中直接取病理做冰冻，如果病理诊断是纯生殖细胞瘤，就可以结束手术，不要切这肿瘤了，之后通过扩大的室间孔做三脑室造瘘解决脑积水，术后再做放疗化疗，病人可达到治愈的目的；如果术中冰冻病理诊断是其它肿瘤，不是纯生殖细胞瘤，则直接通过这个入路把肿瘤切除，也就避免了两次手术。因为现在大家有时是通过内镜先做造瘘解决脑积水，然后取活检明确肿瘤性质，后期可能需要二次手术。
当然这还是有争议的，仅仅是我个人的观点。但无论采取哪个方式，病人的预后才是最佳的评判手术好与坏的标准。
受访专家简介
张宏伟，主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学三博脑科医院副院长，首都医科大学第十一临床医学院副院长，首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科教研室 主任。多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤等的手术切除、胶质瘤等中枢神经系统恶性肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、复杂的大型颅底肿瘤的诊断及手术治疗有自己独到的经验，其中大型听神经瘤面神经的保留上也积累了丰富的经验，2014年入选“中国名医百强榜”。主持科技部、国家自然科学基金委、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题6项;主持国家重点研发计划关于胶质瘤的免疫治疗和老年人多病共患子课题2项，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》等中外杂志上发表专业学术论文40余篇;已培养博士、硕士研究生10余名。行业任职：中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员、中国垂体瘤协作组专家委员会委员、中华医学会北京分会委员、《中国微侵袭神经外科》杂志第六届编辑委员会 编委、《中华外科杂志》第十二届、十三届编辑委员会 通讯编委、《临床神经外科杂志》 编委《中国脑科疾病与康复》杂志第一届编辑委员会 编委。
