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徕卡神刀博览第106期 ｜专访三博脑科范涛：长节段髓内肿瘤合并脊柱侧弯 从不治变可治

本期观点摘要

三博脑科医院副院长、脊髓脊柱外科中心主任范涛教授：

1、脊髓和脊柱手术一定要同时开展，以脊髓肿瘤合并脊柱侧弯为代表，我们的优势就是能够一次既切除了髓内肿瘤，又解决了脊柱侧弯。

2、我对显微镜的要求是景深变换要灵活，而且操作距离要长。徕卡显微镜能够满足脊髓脊柱手术操作距离的长短和景深要求，使用非常舒的。

3、长节段的髓内肿瘤合并脊柱侧弯，我们把这种过去不可治的疾病，变成了可治的，而且效果还不错。

本期专家访谈

临床和学术齐头并进

神外前沿：请您介绍下科室在学术上的进展？

范涛：在脊髓脊柱肿瘤领域，我们在世界上首先提出了一个新的手术入路，叫颈椎前方经椎体开窗手术入路（ACTV），适合切除小的脊髓腹侧病变(JNS Case Lession 2021)，这是在原来颈椎前方手术入路上开辟了一个新的手术入路，虽然这个新手术入路并不常用。

同时我们成功切除了约45厘米全脊髓内肿瘤合并脊柱侧弯，这是目前文献资料显示切除最长的髓内肿瘤，I期全切除肿瘤和脊柱侧弯矫正术(International Journal of surgery 2021)，这也说明我们对于髓内肿瘤合并脊柱侧弯I期手术，是经验最多、效果最好的单位之一。

在寰枕畸形领域，应该说做Chiari畸形是神经外科的长项，我们对Chiari畸型有自己的分类。早在2017年，我们就在国际上首次提出Chiari畸形颅颈交界区脑脊液动力学分型及手术治疗策略（Neurosurgical Review 2017），手术治疗上有的选择硬膜下减压(SDD)，有的选择蛛网膜下腔减压术(SAM)，在选择减压手术方法时，也选择了创伤最小，效果最好的方法。

同样在寰枢椎脱位方面，我们在2019年也创立了后路直接C1-2关节间显微松解、撑开复位固定治疗寰枢椎脱位（Neurosurgical review 2019）。我们有国家实用新型专利的手术器械，在治疗的复位效果上也有很可观的成绩。同时我们还发明了滑轨式牵引头架，这款头架预计在今年年底会批量生产。这款头架解决了颈椎手术术中后路牵引的问题，对牵引安全性和有效性都有很好的提高。这不仅适用于寰枢椎脱位手术，而且还适用于上颈椎手术等所有需要术中牵引颈椎的手术。

同时，对先天性颅颈交界区畸形，这十几年来，我们有自己单独的分型和清晰的临床治疗路径。

此外，就是颈椎病单元的提出。在显微手术治疗颈椎病和腰间盘突出过程中，我们开创了颈椎病单元，并把颈椎病当成一体化的治疗，提出了一些新的概念（《颈椎病单元》科学出版社 2020）。

所以，在短短的十几年内，我们团队虽然规模不是很大，但是在技术上还是非常全面和尖端的技术团队。在脊髓脊柱开展的工作也是通过临床、科研、学术并驾齐驱的亚专业。我们亚专业虽然病例数目不是很庞大，但是种类从髓内肿瘤做到髓外，从颅颈交界区做到骶髂关节，从退行性病变做到脊柱侧弯和后凸畸形的矫正，包括脊髓肿瘤合并的脊柱侧弯等。

在学术上，我们也有自己原创的技术和经验，同时我们也培养了30多名硕士和博士研究生，所以在脊髓脊柱发展上，我们希望能够在临床和学术上齐头并进。

神外前沿：脊髓和脊柱如何均衡发展？而不是偏执于一端呢？

范涛：您这个问题提得非常好，其实这也一直是脊髓脊柱专业发展受限制的主要原因之一，就是脊髓和脊柱分开做。如果只做脊髓不做脊柱，那么脊髓手术的范围一定受限制；只做脊柱不做脊髓手术，脊柱手术也走不到前边。打个比方，在做脊髓脊柱手术时，硬脊膜切开，脊髓受到影响了，马尾神经根需要处理时不去处理，一定会把这个病留到下边来。

这是从学术和专业理念上讲，脊髓和脊柱手术一定要同时开展。其实我刚开始开展髓内肿瘤的手术，特别容易做的病人不会到我这来。我们遇到的问题是脊髓肿瘤合并脊柱侧弯，这种如果单纯做脊髓肿瘤或者单纯做脊柱侧弯，国内也有很多团队在开展，但当脊髓肿瘤合并脊柱侧弯的病人找到我们时，我们就会发挥自己的优势。能够一次既切除了髓内肿瘤，又解决了脊柱侧弯。所以我们希望在开展脊髓脊柱技术上一定要齐头并进。

我们从2008年开始到现在，主持举办了全国性的国家级医学继续教育《脊髓脊柱应用解剖及手术技术》学习班20多期。我们首先在技术上要进行全方位的培训，在疾病治疗的理念上也要对医生进行评估，只有在理念和技术都有了新的进步和改观，在疾病治疗上才会多一个思路。

其实在临床上，我们都会遇到各种各样的病人，有时当你遇到自己不具备某种治疗技术的病人时，他可能就推开了，只有我们的技术达到疾病需要的水平，手术才能够开展。当我们再遇到病人时，我们会积极联系各方面的技术，为病人解决和处理各种问题，这也是脊髓脊柱同时发展的一个方向。

从不治疗变可治

神外前沿：请问肿瘤引起的脊柱侧弯，术中如何保护功能呢？

范涛：这要求我们对脊柱矫形的技术要熟练，同时对疾病的评估，术中电生理监测等需要多学科团队合作才能够提高这种复杂技术的安全性。也就是说我们不仅往前冲，而是在挑战这种高难度手术时，在麻醉基础上，在术中电生理监测和疾病评估等方面，通过多学科团队合作来保障手术安全和质量。

神外前沿：哪些脊髓脊柱疾病，从不治变可治呢？

范涛：从我们的案例讲，长节段的髓内肿瘤合并脊柱侧弯病人过去不可治，现在是可治的。我们也查了文献，在国际上报道全脊髓髓内肿瘤的病例到现在为止只有6个病例，这6个病例里有4个病例都是在评估时觉得风险大最后没有做手术，还有1个病例只做了活检。对于全脊髓肿瘤手术一次切除45厘米的髓内肿瘤，同时进行脊柱侧弯矫正的，目前只有我们这1例。而且这个病人到现在随访3年，肿瘤没有复发。病人自己还恢复了正常的生活和学习，应该是达到了完全治愈的标准。也就是说我们把这种不可治的疾病变成了可治的，而且效果还不错。

另外，我们在脊髓疾病手术时，有些观念需要去改变。以寰枢椎脱位病人为例，过去需要做外在的牵引和枕颈固定，后来我们发现大家在做手术时，过去认为不可能松解的手术，我在显微镜下很轻松的就松解了，并且松解完后再放融合器。有人还考虑说做枕颈固定时，你在显微镜底下能放钉子吗？其实是可以的。

所以我们通过显微镜下的置钉和关节间的松解，包括融合器和滑轨头架的使用，把过去认为很复杂的手术，现在至少百分之八九十都变成了一个常规的手术。这也是我们把脊髓手术和脊柱手术同时合并起来的有利条件。当然，我说的是大部分寰枕畸形，而不是对一些特别复杂和困难的手术。

现在我做一期的后路关节间松解固定融合手术，我在台上的时间最多也就40分钟；出血量二三十毫升，一般情况下不会超过80毫升。 

显微镜手术的优势

神外前沿：请问这在显微镜下操作有什么优势呢？

范涛：我们在脊髓手术过程中，首先是我们对脊髓手术过程中理念的改变。因为我们做上颈椎、脑干延髓部位的手术，常常把硬膜打开，对里面的解剖结构非常熟悉。就是硬膜破了，我们也不会太紧张。所以对于关节间的松解过程中，遇到很多的麻烦事情或者突发事件，都有足够的心理准备，所以这一点相对容易。

以出血为例，如静脉丛的止血，如果不在显微镜底下可能需要二三十分钟甚至一个小时，但是在显微镜下可能就三五分钟的事情。所以手术理念的改变和技术条件、技术环境的改变，对疾病的认识一定是有帮助的。

以关节间的松解为例，过去在学术争鸣中有人提到的问题，松解的器械有多大，松解范围就有多大。但事实上根本不是这样，我们通过显微镜的改变，这个角度已经变到180度和360度，所以松解也是360度，而不是想象中的90度。

很多医生不可以理解这种情况，因为他没有在显微镜底下做很多的手术或者不了解这种情况。所以他们认为很多不可能的事情实际上是很容易理解和实现的，这是需要我们在学术上做进一步的沟通。

神外前沿：请问脊髓脊柱手术对显微镜有什么样的特殊要求呢？

范涛：脊髓脊柱手术对显微镜的要求有两点：第一，显微镜的操作距离一定要够长，至少在30~50公分以上，这样我在显微镜底下的操作就会更轻松，因为有时我会进行外来器械的固定；第二，在脊柱手术过程中，显微镜的景深要非常好。

我用的徕卡显微镜，满足操作距离的长短和景深，我是非常舒服的，有时变换的角度太精准了，反倒对我的脊柱手术影响更大，所以我对显微镜的要求是景深变换要灵活，而且操作距离要长。

脊髓脊柱外科应“独立”

神外前沿：有观点认为，有些小脑扁桃体下疝可以对骨性结构处理，而非切除来治疗？您的看法如何？

范涛：这也没有问题。小脑扁桃体下疝是个并发症，首先找到它的病因，责任病理，然后进行治疗。如果这个责任病理就是寰枢椎脱位，解决寰枢椎脱位和颅底凹陷这个病就治了。如果责任病理本身是脊髓空洞和小脑扁桃体下疝，单纯去纠正骨性结构达不到治疗效果。这是疾病治疗过程中的判断和涉及的理念。

如果研究脊柱的医生只倾向于脊柱，研究脊髓的医生倾向于脊髓。实际上，脊髓和脊柱之间是有关联的。就以小脑扁桃体下疝为例，它有一部分是小脑扁桃体下疝的病理就需要脊髓神经外科来解决，有一部分是寰枢椎脱位就需要脊柱医生来解决。但是如果一名医生把脊柱和脊髓都合起来，在处理这两类疾病时就得心应手。

神外前沿：您如何看待脊髓脊柱的学科发展前景？

范涛：脊髓脊柱外科将来肯定是一个独立并行的专业，而且脊髓脊柱一定要同时处理，这个疾病的治疗范围和效果才会更好。在专业发展上一定是要兼收各家之长，就是说脊髓手术医生一定要去吸取脊柱外科医生的优势，脊柱外科一定要吸取脊髓外科医生的优势。比如我今天门诊遇到一例脊髓肿瘤合并脊柱侧弯病人，该病人先做了脊柱侧弯，不管肿瘤，术后侧弯是得到了很漂亮的矫正，但是肿瘤没解决，病人的症状没有任何改善，所以我们治疗上需要兼顾。

对于脊髓脊柱的发展，虽然我们现在这个团队比较完整，但是我仍然希望大家要有博大的胸怀和开阔的眼界，能够兼收各家之长。比如说兼收脊柱外科医生的优势，兼收神经外科医生脊髓手术的优势，兼收疼痛科和内镜科医生的优势等综合发展这个专业。

实际上，亚专业的划分，最初只划分外科内科，之后又划分普外科、胸外科、心外科、神经外科等，后来随着各个亚专业发展和细分才以疾病来分类。

脊髓脊柱的命名，在国外，现在脊柱外科已经完全独立出来了，它既不属于骨科，也不属于神经外科，但是从事脊柱外科专业的医生有神经外科医生，也有骨科医生。

从我们国家的发展趋势来看，脊髓脊柱将来一定是一个独立并行的专业，就像现在的神经外科和骨科一样。骨科的关节是一个大的专业，那么骨科的脊柱也是一个大的专业，将来神经外科的脊髓脊柱专业和骨科的脊柱专业会合并成一个脊髓脊柱的专业，这样这个专业就更全，而且发展起来也更快，也是顺应学科发展和疾病治疗的趋势和要求。

讲座视频

本期受访专家简介

范涛 主任医师、教授、博士研究生和博士后导师。首都医科大学三博脑科医院副院长、脊髓脊柱外科中心主任。首都医科大学神经外科学院副院长。中国非公立医疗机构协会脊柱脊髓专业委员会主任委员；世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主任委员; 中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专家委员会副主任委员；北京医学会神经外科分会脊髓脊柱专家组副组长；亚太颈椎学会国际执委；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员。2012年北京优秀中青年医师。曾参与脊髓内肿瘤显微外科治疗的研究，获国家科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖；北京市科技进步三等奖。Neurospine编委， Spine、Neurosurgical Review 审稿专家。首次提出缺血予处理对脊髓功能的保护作用（Surgical Neurology, Vol.52(3):299-305, 1999）。以神经显微外科技术+脊柱内固定技术+术中神经电生理技术+微创脊柱手术技术相结合理念，全方位展各种脊髓脊柱外科手术8000余台。包括：显微手术治疗椎管内、脊髓内肿瘤及椎旁、脊柱原发和转移肿瘤的的同时，可采用脊柱内固定技术矫正与维护脊髓肿瘤合并的脊柱侧弯、脊柱后突等严重脊柱畸形。首次提出Chiari畸形颅颈交界区脑脊液动力学分型及手术治疗策略，进一步完善规范了该类疾病的显微手术治疗策略，发表在 Neurosurgical Review （2017）；根据颅底凹陷合并与不合并寰枢椎脱位及脊髓空洞的分类特点，采用减压结合枕颈固定或C1-2固定融合技术治疗先天性颅底凹陷（Neurosurgical Review  2019)；首创颈椎前方经椎体开窗手术入路切除脊髓腹侧病变（JNS Case Lesson 2021)。采用神经显微外科技术治疗颈椎病、椎管狭窄及脊柱退变性疾病；首创提出并建立颈椎病单元的理念和方法，改进并提高了颈椎病的治疗方法及效果。采用通道微创脊柱技术治疗腰椎间盘突出和椎管内病变。国内外核心期刊发表论文60篇（含SCI）。已成功主持并举办了22期全国脊髓脊柱应用解剖及手术技术研修班。累计学员400余人，均为国内各地区神经脊柱亚专业的技术骨干和后备力量。近十年来，在带领和推动我国神经脊髓脊柱亚专业的发展和推广普及方面，做出了重要的贡献。多次受邀参加国际学术会议讲学，在国际学术交流平台上，展示了我们中国神经外科医生在脊髓脊柱亚专业方面所做出的卓越工作和学术贡献。

科室简介

核心数据 | 首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱外科（神外五）

三博脑科医院脊髓脊柱外科筹建于2005年， 2009年正式成立脊髓脊柱病区，床位22张，年手术量接近500台，以神经显微外科技术+脊柱内固定技术+术中神经电生理监测+微创脊柱技术相结合的理念，全方位开展各种脊髓脊柱外科手术8000余台。团队成员博士后3名，博士5名，硕士4名。累计培养脊髓脊柱专业博士后、博士、硕士研究生共30余人。

在国际上，首次提出Chiari畸形颅颈交界区脑脊液动力学分型及手术治疗策略（Neurosurgical Review 2017）；根据是否合并寰枢椎脱位和是否有脊髓空洞，提出了颅底凹陷细化分型和治疗策略；采用后路直接C1-2关节间显微松解、撑开复位固定治疗寰枢椎脱位（Neurosurgical review 2019）；首创颈椎前方经椎体开窗手术入路（ACTV）切除脊髓腹侧病变(JNS Case Lession 2021)；成功实施首例全脊髓内肿瘤（45厘米）合并脊柱侧弯的I期全切除肿瘤和脊柱侧弯矫正术(International Journal of surgery 2021)。首创提出并建立颈椎病单元的理念和方法（《颈椎病单元》科学出版社 2020）。主持举办国家级医学继续教育项目《脊髓脊柱应用解剖及手术技术》培训22期，学员来自全国各地的技术骨干400余人。