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徕卡神刀博览第112期｜专访三博脑科医院王寅千：颅颈交界区畸形最新治疗理念 技术及翻修手术经验

本期观点摘录：三博脑科医院脊髓脊柱外科主治医师王寅千

现在大部分专家认为，小骨窗减压或者局部减压就可以达到手术的效果，但对于是否打开硬脑膜、蛛网膜，是否切除小脑扁桃体，以及是否进一步探查空洞，空洞如何处理等，目前仍然没有定论。

我们在2013年前后开始做脑脊液电影分型，根据不同通路脑脊液循环障碍类型，制定有针对性的手术策略。

从2014年到现在，我们每年收治大概40到50例寰枕畸形患者，其中一半是第一次手术，一半是翻修病例（二次或者三次手术）。

本期专家访谈

神外前沿：小脑扁桃体下疝治疗理念的演进？

王寅千：我们最早觉得小脑扁桃体下疝有局部狭窄，减压方式做得越大、越充分越好；后来发现，大骨窗减压或者硬膜切除往往会给病人带来手术的损伤，比如小脑下垂、局部感染等，所以随着时间的发展，现在大部分专家认为，小骨窗减压或者局部减压就可以达到手术的效果，但对于是否打开硬脑膜、蛛网膜，是否切除小脑扁桃体，以及是否进一步探查空洞，空洞如何处理等，目前仍然没有定论。

我们最早跟着范涛教授于2008年成立脊髓脊柱中心，从2008年到2010年初，我们也做常规的减压，后来发现早期来医院就诊和做翻修手术例数很多，正因为翻修手术越做越多，才能够更清楚认识到，第一次手术操作不当可能给患者带来相应的风险，所以我们在做翻修手术或者第一次手术中会更加注意这些问题。

在2015年前后，我们发现有些顽固性脊髓空洞疾病，通过做脊髓空洞胸腔分流手术，可以缓解这一类患者空洞的进展，或者是一种没有其它办法的办法。

到2017年前后，我们提出了小脑扁桃体下疝脑脊液电影分型，根据不同分型，制定不同手术策略；当然最近两年，我们在之前定性分型基础上，又提出了定量分型，或者说后颅窝容积测量的手段。

总体来说，随着对疾病认识逐渐深入，我们治疗理念也在不断演变，所有目的都是希望能给患者带来更好的治疗。

神外前沿：脑脊液电影分型的临床进展？

王寅千：我们在2013年前后开始做脑脊液电影分型，因为三博脑科脑脊液电影检查需要影像科医生的支持，在检查中发现小脑扁桃体下疝患者脑脊液循环障碍往往分为三个通路，如脊髓前通路、中脑导水管四脑室通路以及枕骨大孔后方通路，根据不同通路脑脊液循环障碍类型，我们制定有针对性的手术策略，结果通过患者随访发现都有不错的手术效果。

从2014年到现在，我们每年收治大概40到50例寰枕畸形患者，其中一半都是翻修病例，也就是一半是第一次手术，一半是来我们医院做二次或者三次手术患者，特别对于翻修手术患者，因为之前经历过手术，局部可能存在粘连或瘢痕等，评估这类患者除了常规核磁共振等检查，还需要特殊影像手段如脑脊液电影检查，根据脑脊液电影的结果，我们来制定针对翻修手术患者更好的手术策略。

神外前沿：定量评估怎么做呢？

王寅千：定量评估也是通过磁共振一种特殊检查。

最早脑脊液电影检查是定性分析，影像科医生认为某部位脑脊液电影减弱了，但是具体减弱多少，和正常人有什么差异等，我们还是不知道。

现在我们可以把它细化到，比如头侧向尾侧，如心脏收缩或舒张时，脑脊液流速、流量以及所需要手术区域的脑脊液结容积各是多少，术前术后变化等都可以通过定量分析得到体现，也就是让我们术前评估、术后随访更加准确，更有针对性。

我想，通过这些病例做定量分析的结果，能够提出对以后治疗更精确的方案。

神外前沿：治疗上有哪些新突破？

王寅千：我们以寰枕畸形病例举例，如颅底凹陷，2004年印度Goel教授把颅底凹陷分为两型：合并寰枢关节脱位、寰枢关节正常，也就是稳定型和不稳定型。

合并寰枢关节脱位可能做后路复位融合术，不合并单纯颅底凹陷可以做齿状突切除术；同时医生或者病例发现，有些病例很难复位，它存在前方齿状突韧带绞索。

随着时间的发展和我们认识的改变，现在我们包括神经外科基本不需要从前路经口咽切开和磨除齿状图，都可以从后方做松解和融合。

2014年前后，我们根据Goel教授分型，在此基础上提出了自己颅底凹陷细化分型，就是除了颅底凹陷寰枢椎脱位，我们还考虑它是否合并脊髓空洞。在当时大家可能觉得我们细化分型并没有对治疗策略提出明确改变，仍然要做融合复位手术，但是这体现了我们对疾病认识的不断变化，并且随着对疾病认识的加深，我们以后能够认识到疾病的真正病因，或许能够提出更好的治疗方案。

最近两年，我们针对颅底凹陷寰枢椎脱位提出了自己的专利和新的手术方法，比如关节间的直接撑开器械等。 

神外前沿：手术规模？

王寅千：颅颈交界区畸形属于一种先天性的发育畸形异常疾病，以小脑扁桃体下疝或者颅底凹陷等比较常见，我们每年收治大约40~50例颅颈交界区畸形患者，因为我也在做课题和随访患者，从2014年到现在大概300~400例病例。

颅颈交界区畸形也是神经外科脊髓脊柱亚专业相对较大的一类疾病。脊髓脊柱外科属于典型的交叉学科。骨科医生职业生涯可能最早开展颈椎病、腰椎病等手术，而神经外科医生开展脊柱融合手术，往往是从寰枢椎也是从颅颈交界区畸形开始，神经外科医生对于枕骨大孔区解剖相对熟悉，比如枕骨大孔区肿瘤（也称颅沟通肿瘤）如脑膜瘤、脊索瘤等，所以对寰枢椎相对熟悉。

颅颈交界区畸形手术确实比较难，因为它涉及重要结构，比如椎动脉、脑干等，还是需要规范化培训，或者比较长时间解剖训练才能掌握和熟练开展手术。

课件精选

本期受访专家简介

王寅千，首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱外科主治医师，医学博士，三博脑科医院专培医师组长，中国非公立医疗机构协会脊髓脊柱专委会委员，北京市健康保障协会理事；专业特长：颅颈交界区畸形，颈椎病，腰间盘突出，椎管内肿瘤，脊髓脊柱先天性疾病，脊柱侧弯及脑膜瘤，胶质瘤等神经外科常见肿瘤。

科室简介

核心数据 | 首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱外科（神外五）

三博脑科医院脊髓脊柱外科筹建于2005年， 2009年正式成立脊髓脊柱病区，床位22张，年手术量接近500台，以神经显微外科技术+脊柱内固定技术+术中神经电生理监测+微创脊柱技术相结合的理念，全方位开展各种脊髓脊柱外科手术8000余台。团队成员博士后3名，博士5名，硕士4名。累计培养脊髓脊柱专业博士后、博士、硕士研究生共30余人。

在国际上，首次提出Chiari畸形颅颈交界区脑脊液动力学分型及手术治疗策略（Neurosurgical Review 2017）；根据是否合并寰枢椎脱位和是否有脊髓空洞，提出了颅底凹陷细化分型和治疗策略；采用后路直接C1-2关节间显微松解、撑开复位固定治疗寰枢椎脱位（Neurosurgical review 2019）；首创颈椎前方经椎体开窗手术入路（ACTV）切除脊髓腹侧病变(JNS Case Lession 2021)；成功实施首例全脊髓内肿瘤（45厘米）合并脊柱侧弯的I期全切除肿瘤和脊柱侧弯矫正术(International Journal of surgery 2021)。首创提出并建立颈椎病单元的理念和方法（《颈椎病单元》科学出版社 2020）。主持举办国家级医学继续教育项目《脊髓脊柱应用解剖及手术技术》培训22期，学员来自全国各地的技术骨干400余人。