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徕卡神刀博览第127期｜日内瓦大学医院Bijlenga：增强现实荧光在动脉瘤夹闭等脑血管手术的应用经验和优势
神外前沿讯，在神经外科手术中，保护脑组织非常重要，脑血管也至关重要，并且闭塞血管的时间有限。
在徕卡神经可视化峰会上，日内瓦大学医院医学院临床神经科学系Philippe Bijlenga教授，分享了他使用GLOW800增强现实荧光技术执行动脉瘤夹闭术和AVM手术的经验以及此方法的优势。
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本期学习要点：
了解支持神经血管手术的工具和技术；发现GLOW800增强现实荧光技术在动脉瘤夹闭术和AVM手术中的优势；查看临床病例
脑血管疾病外科概述
Bijlenga教授首先谈及不同类型的神经血管疾病：颅内动脉瘤是最普遍的疾病，影响约3%的人口，但动脉瘤破裂是罕见事件，发生率为每100,000人中4至10例。脑动静脉畸形（AVM）不太普遍，但较严重，可影响有破裂风险的人。硬脑膜瘘更罕见，且问题的发生率非常低。颅内狭窄闭塞性疾病（烟雾病）极为罕见。
有手术、血管内治疗和放射外科手术等多种技术可以治疗此类疾病。应该为每位患者定制治疗计划。手术技术包括颅内动脉瘤夹闭术、脑动静脉畸形切除术、硬脑膜瘘夹闭术和烟雾病血运重建。
动脉瘤夹闭工具和技术
由于引进了Yasargil技术，动脉瘤夹闭工具和技术有很多进步，可提高手术的质量和安全性。Bijlenga教授说，动脉瘤的直接穿刺非常可靠，但对于外科医生而言，切开圆顶非常可怕。
引入的很多工具都支持动脉瘤手术并减少侵入性，但有利也有弊，其包括：使用内窥镜有助于检查动脉瘤后方，在手术视野的暗角，内窥镜快速减少死角，但也较笨重，灵敏度有限。
微血管多普勒可以监测血管中的血液，并验证所有分支中是否有良好的灌注。它也有助于检查是否没有狭窄引起的湍流。其使用快速且轻松，但存在特异性和灵敏度问题。
近红外吲哚菁绿视频血管造影可实现了染料在血管中流动的可视化，排除在血管中的流动和动脉瘤，血管穿支灌注良好。此工具的使用快速、轻松且敏感，但需要在黑暗且有死角的环境中使用。
增强现实（AR）可改进微创手术方案，尽量较少大脑的位移，充分呈现解剖结构，从而尽可能精确地调整夹子。其可促进靠近和夹闭，但其并非实时信息。
集成式内窥镜吲哚菁绿可借助吲哚菁绿实现血管的可视化和动脉瘤后的查看。这可减少ICG血管造影的死角，但其较笨重且仍然有一些死角。吲哚菁绿的问题是，由于近红外，所以需要使用相机才能在屏幕上显示图像。为此，需要将目光从手术视野挪开，并记住或识别结构。在此情况下的创新是将视频图像回传到目镜，从而在视野上增加荧光图像叠加，与GLOW800当前所提供的相似。
GLOW800增强现实等双图像视频血管造影（DIVA）可用于访问手术视野中的吲哚菁绿荧光图像。其通过将血管的荧光图像叠加到手术视野上，实现对ICG血管造影黑暗的校正。然而，其不如黑白一样敏感，有一些死角和阴影。
混合手术室有助于通过患者血管的3D复制在手术中执行血管造影，从而确认所有血管均保留。其有助于控制脑血管的解剖，但并非很容易获得且可以广泛使用的技术。
神经监测是一种高效的工具， 可在手术中监测大脑功能并减少并发症。其较敏感，但仅影响功能，并不提供形态信息。如今，其可记录患者的感觉运动功能和脑神经，能够是医生在手术中监测大脑的活动和功能。
日内瓦大学医院神经血管手术方式
日内瓦大学医院在神经监测，神经导航和增强现实的混合室环境中工作，使用具有GLOW800增强现实导航功能的徕卡显微镜。
图1：利用GLOW800增强现实进行的动脉瘤夹闭-Philippe Bijlenga教授提供的图片。
每次动脉瘤夹闭术均根据3D血管造影照片，通过查看将用作夹闭向导的血管仔细规划。在开颅手术前和手术中，增强显示有助于再次调整导航。夹闭后，采用GLOW800增强现实荧光技术检查分支，改进工作流程并帮助提高手术的安全性。
然而，在某些情况下，可以更好地标示FL800黑色和白色视图。在术中执行的3D旋转血管造影有助于寻找残余并确保没有小残留物。
图2：使用增强显示的AVM手术-Philippe Bijlenga教授提供的图片。
针对AVM手术，Bijlenga教授解释说，第一步是理解AVM，研究引流静脉及扩张、过路动脉、动脉提供者以及尖端和心室之间的关系。增强显示还有助于我们自定义开颅手术并从过路血管中快速识别提供者。还有助于通过展示轮廓执行AVM解剖计划。在切除过程中，使用GLOW800增强现实，同时通过FL800模式确认无残余，有助于实现血流和计时的可视化。在某些情况下，也执行了3D血管造影。
GLOW800增强显示是一种重要工具，可查看哪些血管已灌注以及血管灌注有多快。在深部手术中，针对小血管，建议补充使用FL800模式。
本期专家
Philippe Bijlenga；Hôpitaux Universitaires de Genève | HUG · Service de neurochirurgie PD, MD-PhD.Philippe Bijlenga obtained a medical degree in Geneva in 1995, then a certificate in medical biology and a doctorate in science. He then completed his training in neurosurgery at HUG, then spent two years (2006-2008) in Cambridge, UK. On his return to the HUG Neurosurgery Department, he was successively appointed chef resident, consultant , then senior consultant. He is currently responsible for the management of neurosurgical continuing care patients, as well as the multidisciplinary management of cerebrovascular anomalies.A specialist in intracranial aneurysms, Philippe Bijlenga has both basic science and clinical expertise. In particular, he has led projects for the follow-up of several thousand patients integrating the analysis of demographic and clinical data but also of imaging, proteomics, transcriptomics and genetics with the aim of modeling aneurysmal disease and medical decision-making. He also works on the use of virtual mixed and augmented reality in neurosurgery and collaborates in to the skull base tumor registry, while participating in the introduction of innovative methods in the follow-up of patients suffering from severe brain damage. Appointed assistant professor in the Department of Clinical Neurosciences of the Faculty of Medicine in 2018, he was appointed associate professor in October 2021.
