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声明:本文转自北京福禧康宁信息技术有限公司所创办的 “神外前沿”新媒体中的《徕卡神刀博览》栏目。该栏目由徕卡显微系统与“神外前沿”新媒体合作创办的一档精品神经外科手术展播类栏目,由“神外前沿”邀请国内外神经外科专家投稿。根据合作协议,徕卡可转载该栏目文章。未经“神外前沿”新媒体和原作者授权,禁止徕卡以外的第三方转载。文中内容属于作者个人观点,不代表徕卡。

徕卡神刀博览第126期|5-ALA荧光显微镜下 脑胶质瘤的切除如何操作

神外前沿讯,脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的一种原发性肿瘤,其中50%为恶性胶质母细胞瘤。胶质瘤治疗难度高,同时因为容易扩散和浸润,预后不佳,导致确诊后的中位生存期仅为12到16个月。

2021年举行的神经可视化峰会汇集了全球各地的神经外科医生(详见徕卡全球神外可视化峰会  6天20场会议和讲座),医生在这场活动上,分享了她在高级别神经胶质瘤手术治疗方面的经验,尤其是最大范围安全切除的术中策略。

本期要点:

了解高级别胶质瘤的手术治疗以及5-ALA荧光引导手术的优点;深入了解扩大高级胶质瘤切除术的工具和手术方法;从临床病例中发现更多信息。

1、如何在术中扩大切除范围?

医生回顾了神经外科医生如何利用多种工具实现全切除。其中需要用到手术显微镜和术中成像工具:术中MRI、神经导航以及术中超声检查。

若使用神经导航以及弥散张量成像(DTI),有可能存在脑移位风险,进而可能导致切除范围不足以及神经功能缺陷。术中MRI有助于解决脑移位,但可能存在图像失真以及不准确的目标配准和其他限制。术中超声检查同样有助于避免脑移位,尽管解剖细节水平较低且可能难以检测到残留病灶。

另一项重要工具是利用5-ALA荧光染料进行代谢标记。它能让外科医生区分组织的代谢模式以便扩大安全切除范围。患者须在手术前3到4小时口服5-ALA。荧光峰值出现在服药之后的6到8小时。

图1:术中成像工具有助于扩大肿瘤切除范围。图片由医生提供。

2、5-ALA荧光引导手术的优点

一项多中心III期随机对照临床试验表明,使用5-ALA荧光引导手术切除恶性神经胶质瘤可令无进展生存期延长1.7个月。此外,根据医生在网络研讨会上引用的数据,5-ALA荧光试验组的全切率是白光对照组的两倍(65%对36%)。

当然,不同治疗中心之间存在很大差异,经验更为丰富的中心能够实现90%的全切除率。5-ALA只是一种辅助工具:实现全切除的效果取决于外科医生的训练、经验以及神经胶质瘤与功能区皮层的接近程度。

当然,5-ALA有其局限性,包括光漂白效应、盲点以及胶质母细胞瘤伴随坏死和出血的肿瘤异质性。对有神经功能缺陷的患者也要谨慎,避免病情加重。

3、提前计划以避免医源性神经功能缺损非常重要

做神经胶质瘤切除术时,了解肿瘤位置以及周边脑部组织,对于避免损伤神经功能至关重要。医生表示成像技术的进步不仅有助于识别肿瘤在大脑皮层中的位置,还能确定与白质束和侵入程度的关系。术中刺激标测也是确定最佳手术方法、减少神经功能严重受损和扩大全切除范围的重要工具。这可以与神经心理学家合作进行,由后者在手术室中协助监测患者的语言和其他认知技能。

4、扩大高级别胶质瘤切除的手术方法

第一步是评估肿瘤的可切除性。MRI可以确认解剖位置,而弥散张量成像(DTI)可以显示神经束是否已经受到破坏、浸润或移位。尝试评估大脑对类固醇的反应也有起到帮助作用。有些肿瘤无法实现全切除,因此没有必要尝试。

图2:高级别胶质瘤切除术图片由医生提供。

如果评估结果是不可能实现全切除,可以考虑采用细胞减灭术,重点是保留神经系统和术中成像的使用。如果肿瘤不在重要脑功能区附近,而评估结论是可以实现全切除,可以利用5-ALA荧光引导和术中成像进行肿瘤细胞减灭术。如果肿瘤靠近重要脑功能区并且有可能实现全切除,则应在肿瘤细胞减灭术和保护神经功能之间取得最佳平衡。

制定重要脑功能区周边胶质瘤的切除方案时,了解涉及哪些神经束是关键。一种非常有用的工具就是某博士用于识别管壁的动静脉畸形(AVM)“盒子技术”。在方案制定阶段,选择标测范例并与神经心理学家和神经生理学家讨论方案非常关键,以确定让患者在手术中醒着,还是睡着。

若进行手术切除,首先利用荧光导航和皮层映射进行解剖标记。在显微镜中投射导航信息有助于识别肿瘤边缘。

在浅表切除时,必须考虑血管位置以尽可能保住血管。同样重要的是进行肿瘤细胞减灭直至到达脑沟深端。进入肿瘤深处时,一种有用的方法是在肿瘤边缘交替进行5-ALA切除,并逐壁进行白质标测。

医生总结说,在切除后,通过超声检查等方式确认全切除并检查残留病灶是理想的处理方法。早期术后MRI还有助于评估手术结果并确定是否需要二次手术。


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