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徕卡神刀博览第64期|哈医大肿瘤医院梁鹏：经眶颧入路前床突巨大脑膜瘤切除一例 - 手术视频及讲解
神外前沿讯，大多数前床突脑膜瘤手术难度大、风险高，而眶颧入路对于深方的暴露十分有利。
近日，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院神经外科主任梁鹏教授，分享一例经眶颧入路右侧前床突I型脑膜瘤的手术切除病例。
梁鹏教授对颅底手术研究深入，是国内第一位哈佛大学医学院神经外科博士后，并于2016年获得王忠诚神经外科医师年度奖。
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前床突脑膜瘤3个分型
大多数前床突脑膜瘤与颈内动脉及其分支、视神经及动眼神经均有粘连，手术难度大、风险高。前床突的解剖结构复杂，有多个神经血管结构在其紧邻区域通过。
Al-Mefty提出关于前床突脑膜瘤的分型。近侧起自颈内动脉池末端的、直接包绕颈内动脉的蝶骨嵴内侧脑膜瘤归为Ⅰ型；Ⅰ型前床突脑膜瘤位于蛛网膜外，更容易与颈内动脉相粘连，手术更难切除，肿瘤的次全切除和复发率更高。
起源于床突的幕上部分、肿瘤与颈内动脉间有蛛网膜者为Ⅱ型；Ⅱ型肿瘤被动脉池周围蛛网膜包裹，这阻止了与颈内动脉外膜之间紧密粘连。这使肿瘤更容易与颈内动脉壁分开，也更容易做到全切除。
起源于视神经管内侧者为Ⅲ型。因为肿瘤起源于视神经管，所以这些肿瘤出现症状较早，从而会得到更早的诊断。
本次介绍病例属于Ⅰ型病例
Ⅰ型
蝶骨嵴脑膜瘤Ⅱ型（手术容易）
和鞍隔及鞍结节脑膜瘤治疗相似；和血管几乎无粘连；主要动脉以及穿支血管的保护相对容易。
Ⅰ型和Ⅱ型病例的影像区别
・蝶骨嵴内侧脑膜瘤的手术因周边区域复杂的解剖特征而面临诸多问题。
・前床突是复杂的解剖结构，有多个神经血管结构在其紧邻区域通过。动眼神经沿前床突的上外侧走行。颈内动脉穿过前床突的下面，视神经通过其上内侧。
・床突脑膜瘤经常包裹大脑中动脉，颈内动脉及其穿支。侧裂静脉也经常和肿瘤粘连甚至包裏。
入路资料
手术过程
经眶颧入路，两步法处理前床突。眶颧入路对于深方的暴露十分有利；硬膜外磨除前床突可以阻断血运，增加显露空间，准确定位颈内动脉，最后硬膜内继续处理床突和肿瘤的粘连，目的是提高手术的安全性。
切除肿瘤的常规顺序（我们的经验）：
1. 硬膜外磨除前床突。
2. 打开硬膜后处理肿瘤和颅底硬膜的粘连。
3. 切除中颅底肿瘤并游离动眼神经。
4. 分离肿瘤和侧裂静脉粘连，将静脉进行框置。静脉损伤会导致脑内水肿。
5.按顺序逆行分离包裹大脑中动脉、颈内动脉及大脑前动脉的肿瘤，进一步处理来源于这些血管的供血动脉。此步骤是整个手术最为危险的环节，肿瘤和血管往往粘连在一起，要将肿瘤和血管彻底游离还要保证血管不能受到损伤。大动脉往往通过穿支血管向肿瘤供血，过路血管要妥善保护。动脉和穿支血管的损伤将会造成严重的并发症。
6. 硬膜內继续处理前床突，剪开镰状韧带，打开外环，处理侵入颈动脉管以及视神经管内的肿瘤。
手术步骤简图
手术资料
术者简介
梁鹏，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院神经外科学科带头人，神经外科主任，黑龙江省神经肿瘤专科联盟负责人。神经外科博士，主任医师，博士生导师。黑龙江省新世纪优秀人才。王忠诚中国神经外科医师青年奖获得者。学术地位：国际神经修复学会理事；中国医师协会神经外科医师分会委员；中国医师协会神经修复专业委员会常委；CSCO神经肿瘤专委会常委；中华医学会显微外科专业委员会委员；中国抗癌协会胶质瘤专委会委员；中国康复医学会神经康复专业委员会常务委员；中国医师协会颅底专委会委员；中国垂体瘤协作组委员；东三省微侵袭联盟常务理事；国家自然科学基金评审专家；国家科技进步奖评审专家。
