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徕卡神刀博览第83期| 南京脑科医院刘宏毅：听神经瘤的膜内切除 如何保护变形为膜状的面神经（手术视频+案例）
神外前沿讯，听神经瘤手术是神经外科经典手术之一，虽然手术历史悠久，但如何在术中最大程度保护患者的面神经、听神经等功能，尽可能的降低手术并发症，仍然是一个不小的挑战。
近期，南京脑科医院院长刘宏毅教授在接受神外前沿新媒体专访时，提出了对听神经瘤胞膜和变形为膜状的面神经的分离与保护的观点与手术策略，手术案例、视频及术者访谈要点如下。
刘宏毅院长擅长听神经瘤、颅咽管瘤、三叉神经鞘瘤等颅底肿瘤的诊断及显微手术治疗，并综合研究并应用脑磁图、功能磁共振及神经导航技术在涉及脑功能区肿瘤的微创手术，使得脑功能区肿瘤的微创手术治疗取得良好的临床疗效。
南京脑科医院，又名南京医科大学附属脑科医院、江苏省精神卫生中心，始建于1947年，是我国最早的国立神经精神病专科医院。
神外前沿：颅底手术毕竟是手术难度还是比较大的，您的团队在颅底手术上，有什么特色吗？
刘宏毅：颅底位置深在，操作空间狭小，周围毗邻重要的神经和血管。此区手术，稍有不慎就可能造成神经血管损伤，甚至导致患者永久残疾或死亡。我们团队对颅底各部位肿瘤（如：脑膜瘤、神经鞘瘤、颅咽管瘤等）均有较深入的临床体验和研究。以常见听神经瘤为例，如何在切除肿瘤的同时，较好地保护患者面神经功能。这不仅需要术者有精湛的显微操作技能，还需要对听神经瘤的发生学有所了解，术中还要辅助电生理监测。按照膜性理论，在膜内切除再辅助电生理监测，就可以大大提高神经功能的保留率。因此，微侵袭神经外科理念，要贯穿手术始终。
神外前沿：您谈到膜性膜内切除听神经瘤，但肿瘤会不会穿破膜，导致无法实现膜内切除？
刘宏毅：现代微侵袭神经外科理念的一个重要方面就是对肿瘤病理膜性结构的理解，这一点对轴外肿瘤（Extra-axial tumor）尤其重要。典型病例就是听神经瘤。关于听神经瘤膜性的描述大致可以分为三阶段。早期以Yasargil为代表认为听神经瘤是蛛网膜外病变，按照此理论，其听神经瘤术后面神经功能保留率也仅达到64.4%。后来有学者对内听道的膜性结构进行深入研究发现，内听道内的结构位于蛛网膜下腔，因此理论上听神经瘤早期发生是位于蛛网膜下腔。后来Ohata教授根据肿瘤的大小与蛛网膜的关系，认为肿瘤早期较小时主要位于蛛网膜下，随着肿瘤不断生长增大，在内听道开口端处内听道壁与蛛网膜粘黏，导致蛛网膜反折，形成所谓的蛛网膜外病变。其实按照这种理论（即蛛网膜下到蛛网膜外），在实际手术中辨别蛛网膜仍然存在一定困难，尤其对于体积较大的肿瘤。2009年日本福冈九州大学的左木富男教授（Sasaki, T.）提出了“基于肿瘤组织病理学界面分离”的理念。按照此理念可以更好地保护神经功能。左木富男教授报道面神经解剖保留率达到97.2%，功能保留率达95.4%。应该说这是一个在理论上既合理，实际操作中又容易实施的理念。
蛛网膜下腔的走行的颅神经外没有神经外膜覆盖，只有神经束膜（perineurium）。当雪旺氏细胞演变成肿瘤细胞后，随着肿瘤体积不断增大，神经束膜和被挤压的神经纤维共同形成了肿瘤包膜。
面神经（F）及蜗神经（C）在由前庭神经（V）的神经束膜与前庭神经纤维组成的肿瘤包膜表面行走。因此，只要在肿瘤包膜内分离肿瘤，即可在不损伤面及蜗神经的前提下切除肿瘤。
听神经瘤属于良性肿瘤主要对周围膜性结构起到推挤作用，一般不会突破这种膜性结构。
1.剥离肿瘤表面的蛛网膜，显露肿瘤
3.确认无面神经走行后，用CUSA进行肿瘤内减压
4.内减压满意后，磨除内听道后壁
5.剥离内听道肿瘤后，电生理探测内听道及其开口处的面神经
6.寻找并分离肿瘤与包膜的界面
7.从包膜上剥离肿瘤
8.剥离肿瘤后再次电生理确认面神经功能
9.用肌肉和生物胶封闭内听道
基本资料：
患者：女，46岁；
主因：左侧耳鸣5年，听力下降3年
查体：神清，语利，精神好，双侧视力视野正常，双侧瞳孔等大等圆，光反应(++），面纹对称，伸舌居中，左侧听力下降，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。CT和MRI提示左侧桥小脑角占位，内听道呈喇叭口样扩张。
目前诊断：左侧听神经瘤
手术方式：左侧乙状窦后听神经瘤切除术
(上图)术前MRI示：左侧桥小脑角区占位，增强后病灶强化，最大直径3.4cm，内听道口扩大。考虑听神经瘤可能性大。
(上图)术后MRI示：左侧桥小脑角区占位完全切除。
(上图)术后第二天患者面部表情基本正常。面神经功能1-2级。
术后情况：
患者术后1小时麻醉完全清醒
神经系统查体（术后24小时）：神清语利，双瞳等大，光反应(++），面纹对称，伸舌居中，张口鼓腮基本正常，面神经功能1-2级，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。
切口愈合良好，术后第十天出院。
术者简介
刘宏毅，南京医科大学附属脑科医院院长、党委副书记，南京医科大学第四临床医学院副院长、主任医师、教授、博士生导师，江苏省中青年突出贡献专家。现任南京医科大学脑科学研究院院长、南京医科大学脑功能影像研究所所长、《临床神经外科杂志》主编、江苏省医学会神经外科专业委员会主任委员、江苏省医师协会神经外科分会候任主任委员、中国医师协会神经外科专委会微侵袭专业学组副组长、中国抗癫痫协会神经调控专业委员会副主任委员、江苏省卒中学会重症脑血管病专业委员会副主任委员、江苏省神经科学学会神经肿瘤与神经损伤专业委员会副主任委员、中国医师协会神经外科专委会脑胶质瘤专业委员会分子诊疗专业学组副组长。擅长听神经瘤、颅咽管瘤、三叉神经鞘瘤等颅底肿瘤的诊断及显微手术治疗。综合研究并应用脑磁图、功能磁共振及神经导航技术在涉及脑功能区肿瘤的微创手术，使得脑功能区肿瘤的微创手术治疗取得良好的临床疗效。长期从事脑胶质瘤相关临床与分子生物学研究，主持国自然、省市级课题14项，获省市科技进步奖和新技术引进奖17项，发表论文200余篇，其中SCI论文50余篇，先后培养硕博士生30余名。
