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徕卡神刀博览第97期|专访航空总医院韩宏彦：探索枕动脉-大脑后动脉搭桥 解决部分烟雾病患者脑梗塞后失明之苦

核心观点 | 航空总医院神经外科韩宏彦：

• 基于近年来我完成的1600多台的烟雾病手术经验，总结了6条烟雾病的手术指征。其中，对儿童烟雾病，一般情况下建议还是早做手术。

• 我做的吻合口，基本上都不是在血管正上方，而是在侧面，这样搭完桥以后，受体动脉是处于一种自然的状态，不容易痉挛，也不容易形成血栓给堵住了。总的1600例手术，脑卒中发生概率不到2%。

• 我做的1500例左右颞浅动脉-大脑中脉搭桥，可以做到100%搭桥，显微镜下术中血管荧光造影100%通畅，另外，我做了100例左右的枕动脉-大脑后动脉搭桥，有相当一部分患者的术后视力恢复很好。

神外前沿：如何做好术前评估，筛选手术获益最大的烟雾病患者？

韩宏彦：对于烟雾病的手术指证，就是说哪些病人需要手术，哪些病人不需要手术。我们在临床工作当中经常遇到。比如我一看这个病人很重了，但在别的医院看，甚至很有名的专家看，都说不需要手术。所以目前来看，对烟雾病手术指征的把握，可能有一些医生把握的还不是很好。国内外的文献中也还没有见到关于烟雾病手术指征的系统性描述。

比如，有的病人脑血管病变已经很重了，但症状并不明显，有的专家看了说不需要手术，过了几个月或者一两年，病人发生了严重的脑卒中，包括梗塞或者出血，有的偏瘫了，还有的发生了更严重昏迷了，甚至植物人都有可能出现。

在烟雾病手术指征上，根据我们这几年做了1600多例手术，我总结了几条。

第一条，就是烟雾病患者有脑梗塞或者脑出血病史。

第二条，没有脑梗塞或者没有脑出血的烟雾病患者，但脑缺血症状比较明显，比如经常有头疼头晕，记忆力下降、反应慢或者有癫痫发作等等。

第三条，没有上述这些明显的症状，那就要看烟雾病患者的脑血流灌注，包括脑血流量、平均达峰时间等4项指标明显的异常，那么这也是手术指征。

第四条，脑灌注降低的也不是很明显，那么就要看血管病变的程度，一般情况下，按照铃木(Suzuki) 分期，如果达到二级或者三级以上的病人，我们也要建议手术治疗。

第五条，对于儿童烟雾病人，根据国外的研究，特别是日本的烟雾病研究比较多，儿童烟雾病患者因为进展的比较快，所以儿童一旦诊断为烟雾病的话，一般情况下是建议早期手术，不要拖。否则因为血管病变进展比较快，如果患儿发生了脑梗塞或者脑出血；或者即使不发生脑梗塞或者脑出血，那慢性缺血以后会有脑萎缩，等萎缩加入到一定程度，即使这时再做手术，那么患儿将来恢复到正常的工作和生活的可能性还要比早做要降低很多。所以对儿童烟雾病来说，一般情况下建议还是早做为宜。

第六条，对血管病变二期、三期以上的，但没有任何症状的病人，为什么要建议手术？因为我们在工作中发现，很多这样的病人突然发病以后，会出现非常严重的脑出血，病人来了以后有的已经是昏迷几个月了，问其家属为什么没早做搭桥手术，家属都说早期确实没有任何症状。这种情况特别多见于出血型的烟雾病。这是很奇怪的，虽然血管也闭了，但是缺血症状并不明显。一旦发病以后就出血，而且出血量可能比较大。所以对于没有任何症状的烟雾病患者，不能掉以轻心，如果血管病变达到一定程度的话，建议早手术，往往就有可能降低脑出血或者脑梗塞的发生概率。

神外前沿：脑灌注报告是否可以准确判断，无症状患者的手术指征？

韩宏彦：现在多数脑灌注的报告只是对比，比如一侧脑血管有病变，那么会跟另一侧对比，但如果双侧血管都有病变的话，就不好对比了。比如在CT脑血流灌注上面，血流量越高，反映颜色就会越红。如果这个病人双侧脑血流量图片上面红色的范围明显减少了，有的甚至很少了，只有一些点状红色区域，再加上血管的病变，这样就可以明显判断患者的脑血流量是不足的，再结合病人的一些症状，包括磁共振的一些表现。所以脑血流灌注可能不是一个绝对值，需要结合综合来判断。

神外前沿：如何判断搭桥通畅？

韩宏彦：在显微镜下，直接就可以看到，如果吻合口没有狭窄，没有扭曲，那么这种情况下很显然是通畅的。我们为什么还要在显微镜下造影观察？因为有时候造影可以看到血流进去的方向，因为有人认为搭完桥以后，颞浅动脉（供体动脉）来的血，只对搭桥这根血管（受体动脉）的远端去供血。但是我们经常会看到供体动脉的血往近心端也会流，其实这样是更好的，因为血管是一个网状，不光往远处流，近心端也流，说明搭桥供血的范围更大了。

所以造影的目的一个是判断搭桥是否通畅，另外一个就还想看看到底能不能产生较大范围的供血。

如果吻合口狭窄或者扭曲，在不好判断是否通畅的情况下，这时候再做造影其实意义就不是很大。因为如果明显狭窄的话，即使造影当时是通畅的，那在吻合口愈合的过程当中，有可能会形成一些血栓，可能几天以后就不通畅了。所以烟雾病这种低流量的血管吻合术，吻合口的质量非常重要。

神外前沿：血管吻合上有哪些技巧？

韩宏彦：因为做多了，我们发现烟雾病这种低流量搭桥手术还是有很多技巧的。我做的吻合口，基本上都不是在血管正上方，因为如果在受体动脉的正上方，搭完桥以后肯定要把供体动脉放在一边，你不可能让它直立着，那放在一边以后，受体动脉就有可能受到扭曲，这些血管很细，基本上管径在1mm左右，甚至我们做的很多病例受体动脉直径都小于1mm。有了扭曲之后，当时通畅肯定没有问题，但过几天有可能因为扭曲而产生痉挛，痉挛后再变细，那就有可能血栓形成，吻合口就堵了。所以我们绝大多数吻合口都在侧面，搭完桥以后，受体动脉是处于一种自然的状态，这种情况下不容易痉挛，也不容易形成血栓给堵住了。我们术后一周左右时，所有的搭桥手术病人都要复查个CT血管成像（ CTA），看看搭桥是不是持续通畅，以及CT 血流灌注（CTP）看看血流灌注跟手术前比有没有改善，可以说是95%以上，我们术后一周复查的发现吻合口都很好。

神外前沿：显微镜放大倍数？

韩宏彦：根据每个人习惯不同，我一般使用显微镜放大的倍数并不是很高，可能在5倍到5.6倍左右。因为放大倍数并不是很大，在操作起来可能更习惯一些，就像切肿瘤一样，有的医生不放大，只需要显微镜来照明。如果都是放大倍数特别大，长期下来对术者的眼睛影响还是很大的。所以我感觉5倍到5.6倍之间来吻合血管，一个是看的能比较清楚，另外对保护术者的眼睛也是比较有益的。

神外前沿：在血管搭桥方式上有哪些新尝试和创新？

韩宏彦：我是2011年去日本北海道大学学习烟雾病诊疗技术的，为什么选择去北海道大学？因为我去之前我查了所有的烟雾病手术方面的文献，就发现他们有一篇文献在NEUROSURGER杂志上面报道了新型联合血管旁路，这种手术方式不光是覆盖了大脑中动脉供血范围，而且有一部分覆盖到大脑前动脉供血范围。所以如果有效的话，不光是在大脑中动脉的供血区来形成旁路血管，而是大脑前动脉供血区也可以形成旁路血管，这样一来相当于有效范围就更大了。

根据他们的研究，在大脑前动脉形成旁路血管来改善供血，对病人的智力状况，特别是儿童病人的智力有很大的好处。而且他通过长期随访，最多随访了十几年，平均随访了将近6年，发现再复发脑卒中的概率，在所有的治疗烟雾病手术方法当中，这种新型联合血管旁路手术是最低的。所以我就选择去北海大学学习这种方法，而且我们成功的把这种新型联合血管旁路手术引进到国内。

从2012年开始做这种新型手术，到现在做了1600多例手术。从2019年开始，我每年基本上手术量已经达到300多例，这2年因为疫情的原因，每年可能不到300列，绝大多数病人恢复的不错，而且通过复查造影来看，有除了在大脑中动脉供血区形成旁路血管以外，大概有60%的病人，在大脑前动脉供血区也形成了旁路血管，所以跟传统只覆盖大脑中动脉区域的手术方法比，很显然新型联合血管旁路的效果会更好。

而且我们还有值得一提的特点，就是目前来看，我们做1600多例手术当中，大概有1500例颞浅动脉-大脑中脉搭桥，还有100例是枕动脉-大脑后动脉搭桥。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，我们可以做到100%搭桥，显微镜下术中造影，包括显微镜下观察，100%通畅，我感觉这个是非常难得的。

另外，我们烟雾病手术围手术期脑卒中的发生率现在能控制到1.5%左右，我们总的1600多例手术，总的围手术期脑卒中发生概率不到2%。这几年因为做多了以后，更熟练了，围手术期管理也更好了。这几年来看，围手术期脑卒中的发生率在1.5%左右，在文献的报道当中还没有发现低于这个水平的。

对于累及大脑后动脉烟雾病的治疗我们自己设计了联合手术方式，到目前为止做了100例左右枕动脉-大脑后动脉搭桥手术。

神外前沿：枕动脉-大脑后动脉搭桥的难度和疗效？

韩宏彦：这种手术方式全称枕动脉-大脑后动脉搭桥+脑-硬膜-骨膜血管融通术（OA-PCA+EDPS）。这是我设计自己的手术方法，到目前为止做了将近100例手术。在临床工作中，我发现有的病人枕叶梗塞以后视力仅有只有光感，基本上就失明了，但是做完OA-PCA+EDPS手术以后，有的病人视力恢复得很不错。特别是早期我很受鼓舞，病人来的时候视力只有一点光感，做完手术还没出院，我们查房时，病人住在病房的最里面，就能看到我们有几个人从门口进来查房，当时是心里是非常受鼓舞的。所以这几年我们也陆续在做这方面的手术，有相当一部分病人视力恢复还是不错的，过去认为可能就没有办法了。我设计的这种手术方式，目前国内外还没有相同手术方式的报道。

我看日本学者在一年前报道了十几例枕动脉-大脑后动脉搭桥治疗烟雾病人，但他们手术方式跟我们有不同的地方，好像更复杂一些，而且其搭桥率不是很高，可能是因为大脑后动脉皮层段比大脑中动脉M4段更细，搭桥难度更大。我们目前近100例当中，只有4例没有做搭桥，因为确实没有血管了，我们就只放弃搭桥而做帖敷了。

这种手术方法应该说是我们在烟雾病领域的一个创新。

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【病例1】男性，40岁，因“发作性头昏、肢体麻木、视物模糊、视野缺损3个月”入院。MRI：“右侧枕叶脑软化灶”。DSA诊断为“烟雾病”。因头昏较重,结合临床症状和患者要求，先做左侧手术。手术方式：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管融通术（STA-MCA+EDMAPS）. 术后第一天，诉视物较前清晰，头晕等症状明显好转。

图1 术前MRI显示右侧枕叶脑软化灶

图2 A-B：DSA显示双侧颈内动脉病变符合烟雾病特点

图3  手术切口

图4  开颅后剪开硬脑膜，保留脑膜中动脉作为贴敷因素

图5A-B术中血管搭桥吻合口缝合13针，显微镜下照相和造影显示吻合口通畅良好，无狭窄。

图6 术后7天复查CTA显示搭桥通畅良好，供体动脉和受体动脉明显增粗

【病例2】女性，31岁。因“语言障碍、右侧肢体麻木、视力障碍1年余，加重1周”入院。查体：认知功能差，记忆力差，视力：左眼0.6，右眼0.5；视野：右颞侧缺损。头部磁共振平扫显示左侧大脑半球大范围缺血灶累及枕叶，全脑血管造影显示脑血管病变符合烟雾病特点，累及左侧大脑后动脉。为使视力视野有恢复的可能，故在全麻下行“枕动脉-大脑后动脉搭桥+脑-硬膜-骨膜血管融通术（OA-PCA+EDPS）”。术后第一天自诉视力视野明显好转，并于术后第八天眼科会诊检查视力视野得以证实。

图7 术前MRI显示左侧大范围脑缺血灶，累及枕叶

图8A-C DSA显示脑血管病变符合烟雾病特点，累及左侧大脑后动脉

图9 术前视野缺损

图10 OA-PCA+EDPS手术切口

图11  开颅后剪开硬脑膜，保留脑膜中动脉作为贴敷因素

图12A-B术中血管搭桥吻合口缝合12针，显微镜下照相和造影显示吻合口通畅良好，无狭窄。

图13 术后第八天视野缺损明显好转

图14 术后18个月（二次手术左侧STA-MCA+EDMAPS术后15个月）复查DSA显示左枕部旁路血管良好。

韩宏彦 中国医科大学航空总医院神经外一科主任，教授，主任医师，硕士研究生导师，清华大学医学博士，中国科学院北京转化医学研究院烟雾病研究室主任。毕业于安徽医科大学，先后于首都医科大学北京天坛医院神经外科、清华大学获得硕士及博士学位。从事神经外科临床工作30余年，专攻联合血管搭桥手术治疗烟雾病，各种类型药物难治性癫痫的手术治疗，微创手术切除颅内脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、小脑肿瘤、脑干肿瘤等病变，显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛，以及脑积水等神经系统疾病。曾作为访问学者到日本北海道大学医院进修，积累了丰富的临床经验。迄今为止，共参与或独立完成颅脑手术5000余台，其中烟雾病搭桥手术1600余例，术后疗效显著。现每年完成新型联合血管旁路手术治疗烟雾病约300余例，技术领先，手术风险发生率低。多次参加国际性学术会议，发表学术论文近30篇。社会兼职：北京医学会神经外科专业委员会委员，中国医师协会神经修复专业委员会委员，北京医师协会神经修复专业委员会常务委员，北京神经变性学会理事，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组常务委员，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员，中华中青年神经外科交流协会委员，《中国现代神经疾病杂志》编委。

核心数据 | 航空总医院神经外科中心

航空总医院神经外科成立于2012年5月，由陈国强教授领衔组建，是目前北京市北部地区较大的神经外科中心，多项技术处于国内领先地位。目前设有七个专业病区；年手术量从创立初期200台左右，到2019年已经发展到3300多台。目前科室运行床位180余张床，新楼在今年启用后神经外科床位将扩展到250张以上。同时，今年将组建NICU（16张床位）和周围神经外科病区。