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声明:本文转自北京福禧康宁信息技术有限公司所创办的 神外前沿新媒体中的《徕卡神刀博览》栏目。该栏目由徕卡显微系统与神外前沿新媒体合作创办的一档精品神经外科手术展播类栏目,由神外前沿邀请国内外神经外科专家投稿。根据合作协议,徕卡可转载该栏目文章。未经神外前沿新媒体和原作者授权,禁止徕卡以外的第三方转载。文中内容属于作者个人观点,不代表徕卡。

徕卡神刀博览第89期|  脑出血并发脑积水 引流还是分流 -北京朝阳医院李锦平


核心观点 | 北京朝阳医院神经外科李锦平教授:
高血压合并脑积水的患者,对急性脑积水进行分流后,有一部分患者的脑积水的问题能够解决;但是有一些病人拔出引流管就会出现高颅压甚至脑疝风险。对这种情况的话,经过脑脊液培养,在没有感染风险的情况下,我们还是要做分流手术。

播出目录

第一辑:脑血管病相关脑出血(3期)

天坛医院赵元立:脑出血的急诊急救与手术策略(已播出)

天坛医院王嵘:缺血性脑血管病也会出血 手术如何处理(已播出)

北京儿童医院葛明:小儿急诊脑出血手术如何处理(已播出)

第二辑:高血压脑出血(3期)

胡志强:脑出血外科伦理与操作要点(已播出)
6月25日-李锦平:脑出血后脑积水的处理策略; 

7月2日-康全利:脑出血手术基层医院开展经验.

视频访谈

访谈视频请扫描下图中的二维码;

神外前沿:高血压脑出血,为什么有些患者会出现脑积水?

李锦平:高血压脑出血合并脑积水,大部分都是因为血肿破入脑室,造成脑脊液循环障碍,从而引起急性脑积水。临床上可以先做脑室外引流,以减少恶性肿胀,第一时间降低颅压,打断由高颅压造成的脑部恶性循环。

神外前沿:脑出血合并的脑积水,如何诊断?
李锦平:诊断上通过CT可以看到脑室出血,单纯四脑室出血会造成幕上急性脑积水和脑室扩张;还有一部分原发脑出血会引起脑室铸型,可以做双侧脑室外引流,但患者通常预后很差。CT检查就很快,扫描1分钟就能鉴别出是脑出血还是梗塞,而且能看到出血部位、出血量、对哪些结构进行了压迫、有没有脑积水等。

神外前沿:除了引流之外,是否显微镜和内镜下的手术,也能处理脑积水吗?

李锦平:梗阻往往都是在比较细小的位置,比如四脑室和中脑导水管,周边有很多重要的组织和核团,如果使用脑室镜等,难免会造成损伤。

神外前沿:术后一直要引流吗,还是有些患者要做分流手术终身带管?

李锦平:这在临床上是个棘手的问题。确实有一部分患者通过外引流,脑积水的问题能解决;但是有一些病人就不行,夹管试验都做不了,一夹管就出现高颅压甚至脑疝风险,还有些患者拔出引流管后第二天就昏迷了,就要在对侧做外引流,这就很棘手了。

脑积水的引流时间不能太长,通常7天之内要拔掉。但在急性期做分流手术的话,可能又会有感染,造成白细胞增高。我们在临床上也遇到过特殊案例,患者没有出现梗阻,但脑室不断扩大,只要拔掉引流管就会出现颅内高压甚至脑疝。对这种情况的话,脑脊液经过培养,在没有感染风险的情况下,我们还是要做分流手术。

神外前沿:高血压脑出血中,哪些情况适合显微镜下手术?

李锦平:在我们医院,通常对脑疝患者要做显微镜下的开颅手术,以清除血肿,去骨瓣减压。

神外前沿:高血压脑出血患者一旦有脑疝风险,应该如何处理?
李锦平:对于高血压脑出血的脑疝患者,要进行显微镜下的开颅手术,进行大骨瓣减压和血肿清除。血肿周围受到创伤的脑组织会出现严重的水肿,颅内压会继续升高,所以单纯用微创治疗是不安全的。必要时,还要在显微镜下做内减压。术前需要和家属沟通好,因为高血压脑出血的脑疝,不救治的死亡率是100%,即使手术救治也只有50%能够救治过来,术后也可能出现长期昏迷。
神外前沿:哪些患者还需要做内减压?
李锦平:有些脑疝晚期患者,即使清除了血肿,脑组织也不会塌陷回去,这种情况下可能要做内减压,所谓内减压就是切除一部分没有功能的脑组织,包括额极颞极枕极等。
手术视频:高血压脑出血急诊抢救

手术视频请扫描下图中的二维码;

课件资料

关于脑出血专辑

神外前沿编者按脑出血是神经外科医生尤其是基层与青年神外医生,在临床工作中要处理的常见病与多发病,尤其以急诊手术为常见。手术效果不仅仅关系到患者术后的重要功能,更关系到患者生命安危,乃至关系其背后千千万万家庭的医疗与社会负担。

《脑出血专辑》是徕卡显微镜与神外前沿新媒体共同策划的一档聚焦脑出血临床实用技能与技术的多媒体专题报道。在第一辑中,以“脑血管病相关脑出血”为主题,邀请三位专家,分别就出血性脑血管病、缺血性脑血管病脑出血、小儿脑出血,三个角度和层面来阐述。在第二辑中,以“高血压脑出血”为主题,邀请三位专家,分别就高血压脑出血是外科干预医学伦理和手术要点、脑出血并发脑积水的处理、基层医院脑出血手术经验,三个角度和层面来阐述。 脑出血话题涵盖广泛,两个专辑6期内容将陆续推出,未来可能还有后续的专辑,敬请关注。

术者简介

李锦平 教授,现任首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科副主任,主任医师。1991年毕业于白求恩医科大学医疗系,分配到北京朝阳医院神经外科工作。师从著名神经外科专家赵继宗院士,1999年获得首都医科大学硕士学位,2004年获得博士学位。2005年作为访问学者先后在美国华盛顿大学医学院BJC医院和圣路易斯大学医学院学习深造,深入研究颅内动脉瘤及脑血管畸形的显微外科手术治疗,以及颅内外血管搭桥技术。以脑血管病的外科治疗为主要研究方向,擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形的手术治疗。对于颅内肿瘤、椎管内肿瘤及颅脑损伤的手术治疗有丰富的经验。2015年7月做为援外医疗队副队长援助特立尼达和多巴哥共和国圣费尔南多总医院半年,成功地完成了颅内动脉瘤、听神经鞘瘤、胶质瘤、髓母细胞瘤等神经外科手术,圆满地完成了援外医疗任务。在学术任职方面担任中国卒中学会外科分会委员;中华医学会北京分会神经外科血管病学组委员;北京神经科学学会理事;北京医师协会神经外科专科医师分会委员;首都医科大学脑血管疾病临床诊疗与研究中心副主任。参编论著一部,发表学术论文数篇。

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